病例12岁孩童4年朝朝暮暮梦中游，近两月竟可凭空闻语，如何诊治？

**,女，12岁，目前7年级在读，主诉“白天思睡4年，凭空闻语2-月”。

现病史

家属诉4年前患者无明显诱因出现白天思睡（上午、下午明显区别），困倦乏力感明显，但学校老师未反应过有异常。2+年前白天思睡现象明显加重，家属诉“随时随地都能睡着”。有时有走在路上突然精神差，感觉全身疲软无力，无猝然倒地。课堂上入睡快、睡眠多，被老师多次点名批评仍控制不住。夜间睡眠差，易醒，醒后能快速再入睡。2年前于某儿童医院心理科就诊，诊断“注意缺陷多动障碍”，口服“专注达18mg 早”，服药期间日间思睡症状有缓解，上课基本能维持清醒状态。小学毕业考试后患者不愿继续服药，于2023.6.20停药。停药后白天思睡现象明显加重，家属诉每天睡眠时间超过18小时，表现为白天睡2-3小时后清醒，清醒2-3小时后再次入睡。2023.7.22患者无明显诱因出现自笑、自言自语（没有发出声音，自语内容不详）。2023.7.23患者经边大哭边自语“我不能再跟你们讲话了，讲了爸爸、妈妈、爷爷就要消失不见了”，家长反复询问后说出一个人的名字（家长从没听说过的名字，现在也记不清里）。患者在家走路一跳一跳的，并诉“家里有很多人，怕踩到他们”。患者问“妈妈，相信前世今生吗？上一世还是现在的妈妈，但不是现在爸爸，你差一点把爸爸杀了”。2023.7.23之后患者曾告诉母亲“看见祖祖的魂魄去转世投胎了”，”时常一个人发呆、自笑、自语，有时也无故大笑、下跪。家属询问原因是患者不愿意回答。生活上变得懒散，个人卫生需要督促。患者曾凭空看到有人坐在自己床上。2023.8.7凌晨患者说约好同学一起去旅游，半夜打开门在门口等同学，同学久不至坚持要找同学，被父母反复劝说后回家在客厅睡觉，醒后坚持等同学一起出门去旅游。2023.8.7-8.21因“白天过度思睡4年，自语、自笑2+周”在我院儿童青少年科住院治疗。诊断为“1.通常起病于童年和少年期的行为和情绪障碍；2.发作性睡病；3.边缘智力”，予以“专注达18mg 早、阿立哌唑6ml早”治疗，白天思睡现象明显缓解，发呆、自言自语、自笑未见明显缓解。因家属对治疗效果不满意出院。出院后日常个人卫生需要督促，洗头、洗澡、穿衣服、上下学自行完成。早上精力较好，蹦蹦跳跳去上学，下午放学后心情烦躁，易激惹，困倦乏力明显，回家后基本独处在自己房间。仍有明显自言自语、自笑。会突然做出一个动作（到门口看一下，走来走去，下跪）。

病程中否认情绪低落、闷闷不乐，否认患者有消极言语及行为，否认兴趣减退（以前喜欢的事情仍比较喜欢，但精力较差）、无自伤行为。否认兴奋话多、活动增多。否认疑人害、被监控等。近期睡眠可，食欲及大小便可。

既往史：无特殊

个人史：排行老大，有一个妹妹（3+岁），与妹妹关系欠佳（患者不喜欢妹妹，母亲怀孕妹妹时患者表示排斥）。0-2岁跟随父母生活，2岁后由祖祖（外婆的妈妈）、父母一起抚养，大部分时间由祖祖照顾。父亲脾气暴躁，幼时经常有打骂行为，现在偶尔有打骂患者。母亲比较啰嗦。小学1-2年级80-90分，进入三年级后数学50-70分，语文80-90分，目前成绩较差（听不懂，作业基本抄写，但是能完成）。自幼人际关系一般，经常拿钱给同学买东西。性格偏内向，喜欢唱歌、打游戏。月经：11初潮，目前月经规律，周期1月，经期7天，无痛经，量中，颜色鲜红。

五、家族史：无特殊

六、辅助检查：2023-07-28重庆医科大学附属儿童医院完善血常规、血氨+乳酸、尿常规、肝肾功电解质、凝血功能+PCT、肌酶谱+心肌标志物、甲状腺功能、免疫全套、自身抗体全套、自身免疫性脑炎抗体（血/脑脊液）、脑脊液常规生化、头颅MRI平扫未见明显异常。脑脊液hcrt1（备注：脑脊液下丘脑分泌素1，该指标显著下降是发作性睡病1型也称促倒型发作性睡病的重要诊断指标）检测：5.93pg/ml↓。视频脑电图：界线性脑电图：睡眠期两侧前额尖样慢波阵发性出现。瑞文测验：IQ 90-100。

2023-08-04重庆精卫中心门诊：儿童抑郁自评量表：15分，阳性；儿童焦虑自评量表：2分，阴性。近红外脑功能成像：整体脑血流量激活小，氧调动能力弱。韦氏智力测试：总IQ 83分（语言分84分，操作分85分），婴儿-初中生社会生活能力测验：正常。

2023-08-08重庆精卫生中心住院：TCD右大脑中动脉、左右椎动脉血流速度减缓。腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。脑神经递质：1.脑内兴奋抑制功能平衡紊乱；2.左侧顶区、左侧枕区、左侧颞区功能异常。心电图：正常。事件相关电位：各波潜伏期未见异常，P3波幅度降低，不能准确完成作业，提示认知活动心理资源匮乏，以及认知活动后执行功能减退。

2023-08-09多导睡眠监测：1.睡眠潜伏期3.0分钟，入睡存在SOREMP即睡眠-发作性快眼运动期（REM睡眠始发约3.5分钟），下半夜睡眠片段化，存在可疑REM睡眠始发；2.不符合睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断；3.未见心律失常；4.不符合周期性肢体运动诊断。

七、体格检查：体格发育正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及明显杂音。双肺未闻及明显干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无凹陷性水肿，活动自如。病理征阴性。

八、精神检查：1.一般表现：意识清楚，定向力可，年貌相符，衣着整洁，表情平淡，接触被动，精神检查不合作，数问一答，回答多以“不清楚、不知道”作答，语音低、语速慢。

2.认识活动：一般常识、计算力、理解判断能力检查不合作；引出幻听、幻视觉，引出病理性幻想 （患者坚持认为同学们来看望自己、邀请自己旅游，一直在“等”同学出现）。未引出被害妄想、物理影响妄想，自知力不全。

3.情感活动：白天精力差、嗜睡，未引出情绪低落、兴趣下降等抑郁情绪，未引出心烦紧张等焦虑情绪，未引出否认兴奋话多、活动增多等躁狂表现，情感反应与内心体验是否协调不详。

4.意志和行为：意志减退：不主动找父母说话，话少，反应变迟钝、生活懒散，个人卫生需要督促。