多年夫妻成姐妹，激素补充犯了难

该病例涉及到一些肿瘤免疫治疗的知识，因此首先说一下这个概念，免疫治疗近些年发展迅速，逐渐成为恶性肿瘤治疗的主流模式，随之而来的是免疫相关不良反应（irAEs）。

那免疫治疗是如何起作用的？肿瘤细胞侵犯到体内，我们正常的T细胞会杀死它，但是肿瘤细胞非常聪明的是，它会诱导T细胞表达PD-1，它自身表达PD-L1，他俩一结合，肿瘤细胞就把T细胞给贿赂了，警察就不认识它是敌人了，就出现了免疫的逃逸。

我们的科学家非常聪明分别发现了CTL4和PD-1两条通路，所以用抗PD-1的药物，比如卡瑞丽珠单抗，它封闭了T细胞表面的PD-1，而阿替丽珠单抗，也就是抗PD-L1的药物，封闭了肿瘤细胞表面的PD-L1，使他俩不能结合，贿赂被解除了，我们的警察恢复了活力，重获了抗肿瘤的活性，

但是它在杀伤敌人的时候，会出现免疫相关的不良反应，伤及了周围吃瓜的群众，比如说免疫相关的肺炎、肠炎、肝炎等。

内分泌腺体血供丰富的特点可能增加了其对上述机制的敏感性，从而成为较常受累的靶器官，主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。

来到今天的病例：

63岁男性，因“乏力、纳差3个月”于2023-08-29入院。

患者的病程分三个阶段：

20年前：即2003年（43岁），因“偏盲”在当地医院检查发现“垂体瘤”行手术治疗（时间太久远，当时的病历及术后病理已丢失，根据患者描述，只有“偏盲”一个临床表现，没有肥胖、紫纹，病人也没有明显肢大的表现，推测最大的可能是无功能腺瘤或泌乳素瘤），术后行放疗20余次，后患者多饮、多尿、皮肤细腻、无胡须、性功能基本没有，口服“氢化可的松早1片、下午半片，优甲乐1-1.5片”。

7年前：2016年因“淋巴瘤”在某肿瘤医院行化疗，2017-2021年期间化疗与信迪利单抗（PD-1单抗）交替治疗，2022年开始规律应用“信迪利单抗”治疗（每21天1周期）。

3个月前：患者无明显诱因出现全身乏力、纳差，无头痛、头晕、恶心，无呕吐、腹泻，就诊于当地医院，查血钠：122mmol/L，当地医院给予浓钠，患者好转出院后再发乏力，遂就诊于我院。

既往史：垂体瘤术后、淋巴瘤治疗中。

个人史、婚育史：无特殊。

家族史：无重大家族遗传疾病史。

查体：BP 115/75mmHg，身高170cm，体重87 kg，BMI 30.1 kg/m2

皮肤细腻、无胡须，乳晕颜色浅。余无特殊。

患者入院后完善辅助检查：

08.29入院当天：

08.30：

入院后出入量情况：

讨论：

1.患者术后全垂体功能减退，尿渗透压高于血渗透压，部分性尿崩，目前尿量在4000ml左右，有无弥凝补充指征，还是仅限水？

2.患者入院后两轴激素已经替代上（优甲乐75ug qd、泼尼松10mg bid），还应该给不给雄性激素？

3.患者诊断成人生长激素缺乏，但是回过头来，患者淋巴瘤病史，淋巴瘤和生长激素之间有没有关系？

4.患者2003年淋巴瘤术后口服两轴激素替代治疗，并未出现乏力等症状，而是在2022年开始系统应用PD-1单抗后出现了低钠，那患者目前是合并了免疫相关不良反应，还是只是激素替代不足，以后PD-1单抗等药物还能不能用？

欢迎各位战友拍砖讨论，言之有理丁当奉上～