CRRT枸橼酸抗凝，置换液含钙还是不含钙？

连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为危重患者重要的治疗手段之一，有效抗凝是保证CRRT 正常运转的关键因素。相比传统肝素抗凝或无抗凝，局部枸橼酸抗凝（RCA）效果满意、出血并发症降低、滤器有效寿命延长、毒素清除增多，是理想的抗凝剂，已成为了CRRT的一线抗凝方案。但在RCA的实施过程中，含钙或无钙置换液的选择一直是临床热议和探索的焦点。小编从RCA原理出发，结合相关研究和新版共识的建议，浅析了两种置换液的选择、应用及其相应的优劣点，为各位看官提供更为全面和客观的参考。

01 枸橼酸抗凝的原理

钙离子（Ca²⁺）是凝血级联反应中的必需因子，枸橼酸盐通过可逆性螯合体外循环中的Ca²⁺达到抗凝效果。在体外循环动脉端输注枸橼酸盐，使体外循环离子钙（iCa）水平维持在 0.25~0.40 mmol/L 即可有效局部抗凝，同时在静脉端补充含钙溶液如氯化钙、葡萄糖酸钙等来避免患者出现低钙血症（图 1）^{1, 2}。

图 1 CRRT 系统中的 RCA 示意图²

枸橼酸盐在滤器前注入体外循环。离子钙（iCa）与枸橼酸发生螯合反应，形成枸橼酸-钙复合物（CCC）。部分 CCC 和 iCa 被滤器去除，滤器中的 iCa 迅速降至 0.4 mmol/L以下，从而防止凝血。对滤器后的 iCa浓度进行常规监测。在血液返回人体之前，向血液中注入额外的 iCa，以补充滤器排出的钙。

02 含钙置换液 vs. 无钙置换液的观点碰撞

使用含钙置换液无需额外补钙吗？

Wei等⁴的一项随机研究，比较了使用含钙与无钙置换液在RCA-CRRT中的安全性和有效性。研究纳入了64例接受了RCA-后稀释连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗的患者，随机分配至含钙（n=35）和无钙（n=29）置换液组。结果显示，在CRRT期间两组的回路寿命、住院死亡率和肾脏预后均相似。含钙组和无钙组分别各有3例（9%和10%）患者出现了明显的低钙血症（<0.8 mmol/L），通过钙补充剂、以及将抗凝方案更换为低分子量肝素（n = 4）或不使用抗凝剂（n = 2）后患者得以恢复⁴。以上提示，使用含钙置换液仍存在低钙血症风险，需在外周或体外循环单独补充钙剂，所以临床枸橼酸抗凝使用含钙置换液您补钙了吗？¹。

含钙置换液会影响滤器寿命吗？

崔庆宏等³开展的一项问卷调查研究，对国内急诊科行CRRT时应用RCA的现状进行了分析。结果显示，在314家开展CRRT的急诊科中，常用置换液来源有45.54%为含钙置换液，22.29%为无钙置换液，17.52%为自制含钙置换液，仅14.65%为自制无钙置换液。此外，关于CRRT滤器寿命，20.38%可维持0～11h，39.49%可维持12～23 h，26.43%可维持24～48 h，13.70%超过48 h，可见接近60%的滤器寿命少于24h³。这与国外报道的RCA滤器寿命常超过48h相比有较大差异⁵，究其原因，可能与使用含钙置换液有关。因为，使用前稀释法加入含钙置换液时，会造成置换液本身钙离子与枸橼酸盐的结合，一方面使螯合后的钙离子浓度不稳定，抗凝效果波动大；故多数医务人员在选择枸橼酸盐抗凝时，不得不采用后稀释法加入含钙置换液，同时补充一定钙剂，那么含钙置换液后稀释使用会带来什么问题？见下章分解^{6, 7}。

03 含钙 or 无钙：看专家共识如何建议

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）：“也有使用含钙透析液/置换液的改良RCA报道，但仍存在低钙血症风险，需在外周或体外循环单独补充钙剂。由于使用含钙透析液施行RCA时，体外循环滤器静脉端和静脉壶离子钙水平大大高于0.25～0.40 mmol/L的靶目标，存在着凝血的风险。为降低体外循环离子钙水平而额外提高枸橼酸盐用量也增加了患者枸橼酸蓄积、酸碱代谢失衡的风险”¹。

2023版《连续性肾脏替代治疗中局部枸橼酸盐抗凝治疗的管理：中国急诊医师共识指导建议》²：“建议前稀释CVVH优选无钙溶液作为置换液，或CVVHD优选无钙溶液作为透析液。如果使用了含钙置换液并在 RCA 期间选择了前稀释CVVH或CVVHD模式，建议适当调整枸橼酸盐剂量，以达到目标滤器 iCa 浓度（0.2-0.4 mmol/L）”²。

共识指出从RCA的使用原则来看，决定枸橼酸剂量的影响因素包括：血液流速、置换液加入部位、置换液成分和个体抗凝强度目标²。就置换液加入部位而言，如果在前稀释模式下使用无钙置换液，则进入滤器的血液将被稀释，滤器中的iCa 浓度降低，对枸橼酸盐的需求也会相应减少。如果在前稀释模式下使用含钙置换液，则进入滤器的iCa浓度会增加，需要更多的枸橼酸来与其螯合；如果在后稀释模式下使用含钙置换液，虽对枸橼酸盐用量的影响较小，但可能会增加滤器后空气探测器⁃静脉壶处的凝血风险。滤器后iCa的血液采样位置通常在后稀释置换液输入点之前，而滤器后空气探测器⁃静脉壶通常位于后稀释置换液输入点之后，因此滤器后空气探测器⁃静脉壶中的实际iCa浓度高于测量值 ²。

04 总结

枸橼酸抗凝置换液含钙还是不含钙，对于临床来说，可能需要针对个体慎重考虑。含钙置换液可能导致枸橼酸剂量的增加或增加静脉壶凝血的风险。相对而言，如有无钙置换液可替代，在枸橼酸抗凝中可能更为优选，一家之言，这样的观点您是否认同？