病例讨论：T波深大倒置伴肌钙蛋白升高1例
女，60岁，头晕、胸闷、乏力1天
Ø现病史：患者于1天前步行时突感头晕、胸闷、下肢乏力，持续数分钟自行缓解。下午休息时再发头晕黑朦、下肢乏力，随即跌倒在地，伴颜面大汗及胸前区闷痛，持续数分钟自行缓解。急呼120救护车，急救人员到场后测心率、血压正常，未予特殊处理。我院门诊拟“胸闷查因”收入院。
Ø既往史：√ 高血压病20年(最高180/110mmHg)，规律服用硝苯地平控释片+培哚普利吲达帕胺，平素血压控制欠佳。√ 高脂血症3年，长期服用瑞舒伐他汀。
Ø无吸烟、饮酒史。Ø家族史：无特殊。Ø入院查体：无特殊。
Ø心电图：窦性心律，I、II、aVL、V2-V6导联T波深大倒置，RV6+SV2=3.3mV。
Ø实验室检查：
√ cTnT 0.076→0.035→0.018ng/mL，cTnI 0.544→0.220→0.062ng/mL。
√ NT-proBNP 1374pg/mL。ØLDL 3.01mmol/L，HbA1C 6.1%，hsCRP 2.86mg/L。
√ 血常规、肝肾功、心肌酶、电解质、D-二聚体、凝血四项、甲功五项未见异常。
鉴别诊断
1、Wellens综合征：Wellens综合征的病理基础为前降支近段严重狭窄，故又称为“前降支T波综合征“。Wellens综合征表现为V2和V3导联T波深倒或双相，对于左前降支的严重狭窄具有高度特异性。可能在初始心电图检查时无症状，心肌酶可能正常或轻度升高，在未来几天到一周内有广泛前壁心肌梗死的高危风险。A型(约占25％)为T波双向，Wellens B型(约占75％)为T波深倒且对称。存在A型向B型转化的过程。Wellens综合征的心电图诊断标准(Rhinehart2002)：①V2~V3导联T波深倒或者双向(可扩展至V1~V6)；Wellens A型(约占25％)为T波双向，Wellens B型(约占75％)为T波深倒且对称。②ST段抬高不明显，<1mm，小于ST段抬高型心肌梗死的诊断标准。③无胸前导联Q波形成，没有过多的急性心肌梗死的提示因素。④无R波递增不良。⑤近期发作心绞痛。⑥上述心电图出现于无症状时。⑦心肌酶正常或轻微升高。
2、心尖肥厚型心肌病：心电图特征：T波倒置常见于中胸及左胸导联，以I、aVL、V2～V5导联为明显，V4导联最为显著。T波深尖、基底窄，双支略不对称。T波倒置常伴相应导联R波增高及ST段压低。T波倒置一般短期内固定不变。倒置T波最深振幅和R波最高振幅与心尖部厚度、心尖部与左室后壁厚度的比值显著相关，与ST段下移程度呈正相关，R波越高的导联T波倒置越深、ST段压低越明显。
3、Niagara瀑布样T波(脑性T波)：主要表现为≥4个连续的胸前导联中出现的短暂性的T波倒置，深度多>5mm，QTc间期显著延长，其机制可能与大脑岛叶皮质受刺激有关，岛叶皮质为心脏调节的潜在部位，刺激左岛叶皮层主要引起副交感神经兴奋，而刺激右岛叶皮层则引起交感神经兴奋。已有研究表明，右岛叶皮质损害的患者，心电图T波改变的发生率更高。交感神经兴奋介导的心肌顿抑使心肌整体性复极异常，从而在心电图上表现为T波倒置。此外，儿茶酚胺可诱发环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙超载，从而损伤心肌，还可诱发冠脉和(或)微血管痉挛。心电图特征：①T波深倒置超过10mm，在某些情况下可超过20mm；②发生在胸前导联(V4-V6导联)中，也可能发生在肢体导联中；③短暂的，通常在几天内消失；④不对称；⑤无明显的ST段偏移，无病理性Q波；⑥Q-T间期明显延长；⑦U波大于0.15mV；⑧有时伴有室性心律失常。
4、Takotsubo综合征(TTS)：又称“心碎综合征”、“应激性心肌病”和“心尖球形综合征”等，因其在发病时左心室造影显示左心室收缩末期形态与日本捕章鱼的篓子相似而得名，患者心脏交感神经受体在左心室基部与心尖部位的比例不同，造成心尖未收缩而心室基部强力收缩如气球的情形。最常见的心电图表现为深大倒置的T波、QTc间期延长。同时，TTS的心电图也可出现类似于急性心肌梗死的表现，但是ST段抬高往往没有急性心肌梗死明显，甚至无ST段抬高，而深大倒置的T波更突出、分布更广泛，且伴有QTc延长，倒置的T波甚至在左心室收缩功能恢复后也可能持续数月。
5、急性肺栓塞：亦可引起深大倒置的T波，常见于前壁、下壁导联，尤其是III导联，而急性冠脉综合征引起的T波倒置很少同时出现在前壁、下壁导联。与急性冠状动脉综合征相比，III导联和V1导联同时出现倒置的T波在急性肺栓塞中具有较高的敏感度和特异度，若倒置的T波同时出现在V1、V2、III、aVF导联且深度>2mm，则特异度进一步提高。T波的变化可以反映急性肺栓塞的病程变化，若V1-V3导联出现T波倒置，往往提示大面积肺栓塞。
本例患者T波深大倒置伴肌钙蛋白升高的原因未明，进一步完善运动负荷心肌灌注显像、颅脑MRI+MRA检查，排除心肌缺血和颅脑病变后出院。
