透析患者内瘘血肿与处置

相信在血透室工作的医护人员，会遇到内瘘穿刺或下机后血肿的患者，遇到这类血肿患者应该如何处置呢？

首先看透析患者内瘘出现血肿常见于哪些患者：

①新启用动静脉内瘘，血管“脆”，容易渗血，尤其是使用大号穿刺针或穿刺稍有不顺利更容易发生；

②透析过程中，患者自我制动意识差，屈肘导致穿刺针刺破血管；

③下机过程中，护士拔针造成了医源性的二次损伤，这种情况少见；

④下机后，止血带错位，固定点非血管穿刺点，多见于新启用内瘘患者；

⑤患者血管条件差，穿刺困难；

⑥患者凝血功能差。

临床表现：短时间内出现内瘘侧局部肿痛（往往症状比较明显），透析机动脉压力感受器或静脉压力感受器报警，其内瘘渗血或血肿，可能数日后出现淤青，吸收往往需要1周或更长时间。

临床常见血肿分类：

静脉血肿临床特点：血肿张力不高，触之比较柔软，疼痛程度与动脉血肿相比较小，但患者对疼痛耐受度不同而由差异。

彩超下评估静脉血肿特点：较明显的血肿，彩超下可见到血肿与静脉血管的关系，如血肿内无搏动性血流，提示无需开放手术，可在72h内冷敷或使用50%硫酸镁湿敷促进血肿吸收或消散。往往静脉血肿不会有非常明显的搏动性血流，如有少许血流，可酌情给予适当加压，待其止血，再复查超声，同时建议复查血常规、生化指标、凝血功能等。

彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围“包膜”硬度高，可能会导致瘤体血流信号停止，即便如此，其血肿触之张力仍然很高。

动脉血肿临床特点：血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要3-4h或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。

彩超下评估静脉血肿特点：血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。术前常规冷敷或使用50%硫酸镁湿敷仍然需要，此类血肿出血量大，部分患者可能出现失血性休克。

了解到了内瘘血肿情况，让我们再看看临床上遇到血肿的应急处置情况吧：

1. 新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂，穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者采取合适约束，造成透析过程中患者不自主动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿；患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏使力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿。

2.内瘘穿刺时，如穿刺失败需立即判断穿刺渗漏程度，对于新建内瘘、疑难血管通路、有效穿刺长度限制等病例，建议穿刺针拔出后进行指压法（此处特别强调「 指压法 」 即点压，而非面积比较大比较厚的棉球或纱布垫）按压止血，更不可选择手掌面按压，避免渗漏外延，造成更大面积血肿影响功能。

3. 若“少量渗血”发生在动脉端，可尝试引血上机观察血肿是否增大，此时可用棉柱对内瘘穿刺处进行适宜力度的外力加压避免血肿扩散，如果持续渗漏血肿扩大则只能拔针后压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。

4. 若“渗血血肿”发生在静脉端，则避免再调针，建议立即拔针压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺，血管条件差者，可选择对侧或下肢较粗的静脉血管穿刺作为回路。

5. 针对穿刺引起的血肿，短时间内引起明显肿痛的患者，立即拔针使用指压法进行加压止血，不能直接使用止血带进行直接加压，止血带（宽度往往在2.5cm左右）加压造成血液回流受阻，血肿消散更慢，对于动脉血肿，可能无法止血，更有可能造成血肿继续扩大。

6. 对于拔针后患者诉穿刺处疼痛的处理：不可轻易松开止血带，否则可能造成不可预想的后果，此种情况下，需通路组医生进一步评估血肿张力程度，延长松解止血带时间，关注内瘘震颤、杂音，根据血肿情况，半小时-1h松解绷带1次，待完全松解后，立即进行彩超检查评估血肿与血管的关系。

7. 当自体内瘘穿刺出现血肿（其淤青往往在次日或2-3日内出现）发生后，如果血肿严重影响了内瘘血管的穿刺进针，淤青迟迟不消散时，若导管未拔除可用导管进行过渡，建议让内瘘休息 1-2 周避免二次穿刺损伤，止血时可酌情使用冰敷减少渗血和炎症扩散，止血 72 小时后可使用热敷理疗方式促进淤青和炎症消散，72 小时后进行内瘘握球锻炼（严重血肿请慎重，务必咨询通路组医生建议）促进血肿消散、淤青恢复。

当患者没有中心静脉导管过渡时，则需要进行有效止血后充分评估血管情况，尤其是内瘘静脉端穿刺选择受限时，必要时可以酌情虑外周直穿作为回路，给予内瘘静脉以充分恢复的时间，但通常情况下止血理想且穿刺有效长度理想的，可以继续进行穿刺透析。

8. 关注凝血功能。凝血功能不佳，渗血持续肿胀，淤青消散缓慢，严重穿刺失败后血肿淤青存在，后期可能需要酌情使用无肝素透析。

9. 血肿范围与血肿张力的判断：无论血肿范围大小，必需第一时间对血肿张力作出准确判断，静脉渗血导致的血肿，张力一般不高（高位内瘘除外），对于血肿张力过高的患者，必需高度重视，加压止血（强调指压法），冷敷，留观，2-3h 逐渐松开绷带，必需彩超查看血肿情况，观察血肿有无搏动性血流，如血肿有搏动性血流，即刻联系通路组医生进一步评估是否需要手术，必要时转往上级医院手术治疗。

10.可供选择的非手术治疗方法：（1）多磺酸粘多糖乳膏，具有抗血栓、消炎止痛、改善患处血液循环等作用，能通过皮肤直接吸收，缓解穿刺部位疼痛和压迫，促进损伤组织细胞修复，出血停止后使用多磺酸粘多糖乳膏外涂，加速促进皮下血肿的吸收，促进血管软化；（2）新鲜马铃薯片，可将新鲜马铃薯切片外敷血肿部位，透析结束24h后，待内瘘穿刺处愈合后，将切好的马铃薯片敷于动静脉内瘘穿刺点周围，待土豆片水分蒸发殆尽后重新更换，反复多次使用即可。

如何避免内瘘血肿呢？我们需要做到的注意事项：

①内瘘穿刺建议尽量避开肘正中上下5cm区域，因为此区域内动脉位置浅，分支多，穿刺部位静脉血管与桡动脉、尺动脉、肱动脉、尺神经、桡神经、肘正中神经非常临近，此区域穿刺损伤动脉血管与神经的几率大大增加，如血管条件较差的病人，强烈建议责任护士与通路组医生彩超评估后再穿刺，穿刺护士务必做好“心中有数”，对穿刺针深浅熟记于心；

②避开血管分叉处，因此处的血管穿刺很容易刺破血管，导致静脉血肿；

③穿刺困难的患者，与血管通路组医生共同彩超探查血管，做好血管通路穿刺点的标识；

④同一个患者内瘘穿刺时，静脉端或动脉端，每位护士最多穿刺两针，若两针未成功，建议更换穿刺护士，再次穿刺未成功，使用便携式彩超机，超声引导下内瘘穿刺，下次上机前仍然建议超声引导穿刺；

⑤对血管条件不好的患者或貌似条件比较好的新启用内瘘患者，重视穿刺针本身可能造成内瘘损伤的因素。建议使用型号较小的“18G”穿刺针或“套管针”。

穿刺针选择：新启用内瘘，建议使用小号（ 17G 或16G）穿刺针，并采用较低血流量（180～200ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250～350ml/min）。@xiaospring @丁香通讯员 @丁香肾脏泌尿频道