膝骨关节炎中西医结合诊疗专家共识(2023)

膝骨关节炎中西医结合诊疗专家共识(2023)

发表期刊：

世界中医药　２０２３ 年 ４ 月第 １８ 卷第 ７ 期，929-935（转928）

作者：世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会　上海中医药大学附属龙华医院

中日友好医院　教育部筋骨理论与治法重点实验室

原文摘要　

膝骨关节炎（ＫＯＡ）是最常见的骨关节疾病，是导致残疾和慢性疼痛发生的主要原因之一，严重影响中老年人生命质量和生命健康。 该病诊断分级标准尚不明确，临床治疗水平有待提升，如能中西医结合诊疗，将优势互补。 为了进一步提高 ＫＯＡ 的诊断和疗效水平，世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会组织专家仔细研究近年来国内外 ＫＯＡ 诊疗指南，结合临床循证医学证据，制作了简要的诊断和治疗流程图，编写该专家共识，为同道在临床诊疗中提供参考。

辛老师学习后提取

提要：

１　概述

２　流行病学

超重和膝关节损伤是 ＫＯＡ 发病的主要危险因素 ［１４］ ，ＢＭＩ 升高是ＫＯＡ 患者全膝关节置换术（ＴＫＡ） 术后膝关节功能恢复不良的独立危险因素 ［１５］ 。通过生活方式干预或药物治疗的方法减轻体质量，可以明显改善 ＫＯＡ 症状 ［１７］ 。 中药复方和针灸治疗在减轻体质量方面与芬氟拉明或奥利司他等拮抗肥胖症药物具有相似的疗效 ［１８］。

３　诊断

３. １　西医诊断标准

３. １. １　临床表现

３. ２　中医诊断标准

３. ２. １ 诊断要点

４　中西医结合治疗

４. １. １ 主要症状

４. １. ２　西医治疗　外用和口服非甾体抗炎药。 外 用ＮＳＡＩＤｓ 安全有效，选择口服使用 ＮＳＡＩＤｓ 应以最低有效剂量，并且短疗程使用，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险 ［２４⁃２５］ 。 对于有胃肠道不良反应的患者推荐联合使用环氧合酶⁃２ 和质子泵抑制剂 ［２６⁃２７］ 。 高危或 ６５ 岁以上患者不推荐口服使用 ＮＳＡＩＤｓ，应外用。

４. １. ３　中医治疗

 １）风寒湿痹证：表现为①膝关节疼痛、功能障碍；②热敷时疼痛减弱、冷敷时疼痛增强；③肢体温度低；④舌苔色白。 符合①、②，加③、④中 １ 项。 治法：行气活血、祛风散寒。中成药：尪痹（读音：[wāng bì]）片 ［３０］ （胶囊 ［３１］ ），功效主治：补肝肾，强筋骨，祛风湿，通经络。 用于肝肾不足、风湿阻络所致的尪痹，症见肌肉、关节疼痛，局部肿大，僵硬畸形，屈伸不利，腰膝痠软，畏寒乏力。 用法用量：口服，４ 片／ 次，３ 次（片剂） ／ ｄ；口服，５ 粒／ 次，３ 次（胶囊剂） ／ ｄ。

（编者注：【1】尪痹片 【主要原料】 地黄、熟地黄、续断、附子(制)、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊(制)、知母、伸筋草、红花。【1】https://wenda.so.com/q/1617448941219753）

２）湿热蕴结证：表现为①膝关节疼痛、功能障碍；②冷敷时疼痛减弱、热敷时疼痛增强；③膝关节局部皮温较高，可以肤色偏红；④舌苔色黄。 符合①、②，加③、④中 １ 项。 治法：清热化湿、活血通络。 中成药：滑膜炎颗粒 ［３２］ ，功效主治：清热利湿，活血通络。 用于湿热闭阻、瘀血阻络所致的痹病，症见关节肿胀疼痛、痛有定处、屈伸不利；急、慢性滑膜炎及膝关节术后见上述证候者。 用法用量：口服，１袋／ 次，３ 次／ ｄ。

（编者注：滑膜炎颗粒：

由夏枯草、女贞子、功劳叶、黄芪、防己、薏苡仁、土茯苓、丝瓜络、泽兰、丹参、当归、川牛膝、豨莶草.辅料为蔗糖、糊精组成。具有清热利湿，活血通络的作用。用于急、慢性滑膜炎及膝关节术后的患者【2】。

【2】https://baike.so.com/doc/5997255-6210227.html

３）气滞血瘀证：表现为①膝关节疼痛、伸屈受限；②疼痛位置固定、触诊时疼痛加剧；③关节肿胀；④有外伤史；⑤舌质色紫暗；⑥舌下静脉曲张。 符合①、②加③、④、⑤、⑥中 １ 项可视为气滞血瘀证。 治法：行气活血、化瘀通络。 中成药：无敌丹胶囊 ［３３］ ，功效主治：益气活血，滋补肝肾，祛风除湿，消肿止痛。 用于气虚血瘀、肝肾不足引起的骨性关节炎（骨质增生，骨折）。 用法用量：口服，２ 粒／次，３ 次／ ｄ。

（编者注：无敌丹胶囊 ；成分：黄芪、杜仲、续断、肉从蓉、苏木、川穹、没药（制）、淫羊藿、怀牛膝、骨碎补、补骨脂、熟地、细辛、桂枝、血竭、三七、当归、乳香（制）、香加皮、羌活。【3】

【3】https://drugs.dxy.cn/pc/drug/QvDFJSOiSCLtmepepmJXT8vMGtw==

４. ２　缓解期

４. ２. １　主要症状　此期关节疼痛肿胀减轻，平地行走趋向正常，上下楼梯困难；Ｘ 线显示关节稍有退变，ＭＲＩ 提示软骨退变或有损伤，病理改变出现关节软骨损伤。

４. ２. ２　西医治疗

４. ２. ２. １ 类固醇皮质激素

４. ２. ２. ２ 关节镜清理术

４. ２. ３ 中医治疗 此期从骨痹论治，治宜益气活血、化痰通络为主，结合不同证型调整。

１）痰湿内蕴证：表现为①膝关节疼痛、肿胀；②体形肥胖；③胸闷、咳痰较多；④容易困倦；⑤舌体胖大；⑥舌苔腻（舌苔不易刮掉）。 符合①，加②、③、④中 １ 项，加⑤、⑥中 １ 项。 治法：化痰通络、益气活血。 中成药：小活络丸，功效主治：祛风散寒，化痰除湿，活血止痛。 用于风寒湿邪闭阻、痰瘀阻络所致的痹病，症见肢体关节疼痛，或冷痛，或刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、麻木拘挛。 用法用量：黄酒或温开水送服。大蜜丸 １ 丸／ 次，２ 次／ ｄ。 ２）脾肾亏虚证：表现为①膝关节酸痛；②活动无力；③坐位起立困难；④上下楼梯乏力；⑤膝关节周围肌肉萎缩；⑥小便次数多；⑦大便稀，不成形；⑧舌苔白。 符合①，加②、③、④中 １ 项，加⑤、⑥、、⑧中 ２ 项。 治法：益气活血、通络补肾。 中成药：藤黄健骨片 ［４０⁃４１］ （胶囊）［４２］ ，功效主治：补肾，活血，止痛。 用于肥大性脊椎炎，颈椎病，跟骨刺，增生性关节炎，大骨节病。 用法用量：口服，３ ～６ 片／ 次，２ 次（片剂） ／ ｄ；口服，４ ～ ６ 粒／ 次，２次（胶囊剂） ／ ｄ。 虎力散胶囊 ［４３］ ，功效主治：驱风除湿，舒筋活络，行瘀，消肿定痛。 用于风湿麻木，筋骨疼痛，跌打损伤，创伤流血。 用法用量：口服，１ 粒／次，１ ～ ２ 次／ ｄ，开水或温酒送服；外用，将内容物撒于伤口处。

４. ３　慢性持续期

４. ３. １　主要症状

４. ３. ２　西医治疗

４. ３. ２. １ 膝关节截骨术

４. ３. ２. ２ 膝关节置换术

４. ３. ３ 中医治疗 此期从痿痹论治，治宜补肾填精、活血通络为主。 肾精亏虚证：表现为①膝关节酸软无力、行动迟缓；②关节活动受限、解剖结构异常变形；③双腿无力、上下楼梯困难；④耳鸣耳聋、腰酸背痛；⑤舌苔色淡。 符合①、②，加③、④、⑤中 １ 项。治法：补肾填精、活血通络。 中成药：复方杜仲健骨颗粒 ［４５］ ，功效主治：补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。用于肝肾不足、筋脉瘀滞所致膝关节骨性关节炎，症见关节肿胀、疼痛、功能障碍等。 用法用量：开水冲服，１２ ｇ／ 次，３ 次／ ｄ，１ 个月为 １ 个疗程，或遵医嘱。

推荐意见：急性发作期推荐联合使用中医药与西医治疗方法，尽快消除关节疼痛、肿胀和功能障碍；缓解期可首先考虑使用中医药治疗方法调整关节周围肌肉和软组织功能状态，促进关节功能恢复，同时维持适量的西药应用，对于创伤性半月板撕裂患者推荐进行关节镜清理术；慢性持续期以中医治疗方法为主，调整全身状况，同时使用西医对症治疗；影像学具有终末期改变的 ＫＯＡ 患者，中西医结合治疗后仍有持续重度疼痛患者，考虑手术治疗。

推荐健康教育和功能锻炼作为基础治疗手段，在 ３个时期都需要开展。

５　康复

在 ＫＯＡ 患者进入平稳期后，除了服用药外，还可进行运动疗法、物理治疗、手法治疗、中药熏洗敷贴和艾灸治疗等。

５. １　运动疗法 推荐进行有氧运动、水上运动和／或抗阻运动，对于超重患者应积极减脂，可以学习太极拳 ［７］ 、八段锦 ［４６］ 、五禽戏等 ［４７］ 、施氏十二字养生功、筋骨平衡操等，根据功法的不同，采用不同的调息与调神方法，使锻炼时做到外动内静、动中有静，调和气血、促进与协调脏腑功能、延缓衰老。

５. ２　物理治疗 物理治疗具有镇痛解痉、消炎、消肿以及改善血液和淋巴循环等作用。 物理治疗具有起效迅速、无创无痛、不良反应少、疗效持久的特点。可选用电疗、水疗、光疗等手段 ［４８］ 。

５. ３　手法治疗 手法治疗舒经活血、缓解疼痛，促进膝部的血液循环、减轻局部静脉瘀滞，促进炎症物质吸收清除、松解组织粘连、解除肌肉痉挛等，在改善患者症状体征，提升肌肉张力、耐受力及弹力，纠正膝关节的生物力学环境紊乱，提升稳定性等方面疗效确切 ［４９］ 。

５. ４　中药熏洗 中药熏洗是加热使中药汤剂煮沸后产生蒸汽，熏蒸关节，直达病所，开泄腠理，促进血液循环，改善 ＫＯＡ 临床症状。 中药熏洗结合关节腔注射、关节镜手术等疗法明显提高临床疗效 ［５０］ 。

５. ５　中药贴膏 中药贴膏简单便捷，发挥活血化瘀、散寒通络作用，有助于病变关节腔内炎症分泌物吸收，同时避免了因内服药物引起的胃肠道刺激与肝脏的首过消除效应 ［５１］ 。 膝关节疼痛、肿胀明显、关节功能受限者可使用具有祛风除湿，散寒止痛功效的中药贴膏，如麝香追风止痛膏 ［５２］ （用于寒湿痹阻所致关节、肌肉疼痛、扭伤疼痛）外敷，贴患处，１贴／ 次，１ 次／ ｄ。 膝关节轻度疼痛，膝关节周围肌肉酸胀者可使用具有活血通络，散寒除湿，消肿止痛功效的中药贴膏，如通络祛痛膏 ［５３］ （用于腰部、膝部骨性关节炎属瘀血停滞、寒湿阻络证，症见关节刺痛或钝痛，关节僵硬，屈伸不利，畏寒肢冷） 外敷，１ ～ ２贴／ 次，１ 次／ ｄ。 用于腰部、膝部骨性关节炎 １５ ｄ 为１ 个疗程。

５. ６　灸法　灸法温经散寒、活血通脉、消瘀散结，发挥减轻滑膜炎症、改善血液循环的作用，可明显改善ＫＯＡ 患者关节疼痛、僵硬、运动障碍等临床症状，是一种安全有效的治疗方法 ［５４］ 。 临床多为局部取穴，常使用梁丘、血海、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、阴陵泉等穴位 ［５５］ 。

５. ７　针刺　针刺治疗 ＫＯＡ 采用局部取穴和循经取穴 ２ 种方法，常用主治穴位包括血海、膝眼、梁丘、足三里，配穴选用阿是穴及痛处所属经脉穴位 ［５６］ 。 关节活动功能障碍选阳陵泉，关节周围肿胀选阴陵泉，下肢游走疼痛选风府、风市，下肢沉重、步行困难选公孙穴 ［５７］ 。 ＫＯＡ 针刺方案可选用：血海，直刺 １. ０寸；梁丘，直刺 １. ０ 寸；内膝眼，直刺 １. ０ 寸；犊鼻，直刺 １. ０ 寸；足三里，直刺 １. ２ 寸；阴陵泉，直刺 １. ０寸；三阴交，直刺 １. ０ 寸；太溪，直刺 ０. ５ 寸。 运针３ ～５ 次，得气后通电针仪，用连续波 ５ ｍｉｎ，后改疏密波 ２０ ｍｉｎ。 ３ 次／ 周，连续电针 ６ 周。

推荐意见：强烈推荐应用太极拳、筋骨平衡操等运动疗法预防和治疗 ＫＯＡ，通过运动疗法减轻体质量，将对 ＫＯＡ 患者产生更大的恢复效果。 推荐应用理疗、针刺、灸法、中药敷贴等 ＫＯＡ 康复治疗手段。使用上述康复治疗的同时，尽量做到每 ３ 个月对患者进行 １ 次评估，定期调整个性化治疗方案。

７　结语

ＫＯＡ 是一种退行性关节病 ［５９］ 。 在 ＫＯＡ 发展进程中，首先是软骨表面失去完整性，随后软骨整体逐渐破坏、钙化。 肥大衰老的软骨细胞释放炎症介质，刺激相邻的滑膜巨噬细胞促炎极化、加重炎症反应，增殖的炎症滑膜细胞释放大量炎症介质，导致疼痛、肿胀等临床表现，同时进一步加速关节软骨的退变；通过关节腔炎症介质清除，可以明显减少关节腔积液、延缓关节软骨退变、维持关节功能 ［６０⁃６１］ 。 单因素的干预手段，如关节腔内注射、口服药物的使用，都不足以全方位治疗 ＫＯＡ，精准评估各种因素的影响；进行多模式、个体化治疗，将为 ＫＯＡ 患者带来更好的疗效提升 ［６２］ 。 目前，对于 ＫＯＡ 的主要治疗目标还是聚焦在缓解疼痛、消除肿胀、改善关节功能、减少致残率、延缓关节退变等方面。 长期干预策略应遵循预防、治疗、养护相结合的理念，并且推行预防与治疗、局部与整体、药物与非药物、中医与西医相结合的原则。

《膝骨关节炎中西医结合诊疗专家共识》是西医骨科专家与中医骨伤科专家基于现有证据形成的关于 ＫＯＡ 病程管理与治疗方案，共识推荐意见涉及到患者健康、行为、教育、心理等方面，适用于各等级医院的临床执业医师参考，以明确 ＫＯＡ 的中医辨证论治结合西医诊断、获得中西医。

原文全文，见上传附件