中国成人重症患者镇痛管理专家共识

临床问题 问题1：镇痛是否应作为重症患者管理的重要 组成部分？

（一）背景 疼痛是重症患者的常见症状，可导致器官功能 进一步受损，也会引起躁动，导致意外拔管等事件 发生［5-6］ 。充分镇痛是减轻疼痛导致负面影响的重 要措施，但也存在一定的风险。

（二）证据总结 一项单中心前瞻性对照试验评估了重症患者镇 痛对预后的影响，结果显示系统评估并积极地镇 痛，可以显著减少躁动的发生率、机械通气时间和 医院获得性感染发生率［6］ 。另一项前瞻性试验发 现，流程化镇痛能将疼痛的发生率从 16% 下降至 6%，不良事件的发生率从37%降至17%［7］ 。

（三）专家共识 镇痛是重症患者治疗的重要组成部分（BPS）。

（四）实施的注意事项 在实施镇痛治疗时，应该充分考虑到镇痛药物 的各种副作用，以及过度镇痛后的不良后果。需要 在疼痛评估的基础上，考虑不同疾病状态下，如意 识障碍、休克、心肌梗死等不同疾病的特点，合理 选择不同的镇痛药物和镇痛方法，避免镇痛治疗的 不足或过度。

一、镇痛评估 问题2：重症患者如何进行疼痛评估？

（一）背景 重症患者普遍存在疼痛问题，但由于疼痛的程 度常依赖于患者主观描述，而重症患者经常会存在 意识障碍、接受机械通气、镇静肌松药物治疗等情 况，严重影响患者的主观表达，对不同意识状态的 患者需要采取不同的评估方法。

（二）证据总结 研究显示对患者进行疼痛评估，有助于进行恰 当的镇痛治疗，缩短 ICU 住院时间［5，8-9］ 、机械通 气时间［5］ ，降低呼吸机相关性肺炎的发生率［6］ 。另 外，定时对患者进行疼痛评估并及时治疗，疼痛的 发生率及疼痛程度较未评估组有显著降低［6，10-11］ 。 一项队列研究表明进行常规的疼痛评估有助于降低 病死率［12］ 。 数字评分量表（numeric rating scale，NRS）对 清醒能配合的患者，成功率最高，且敏感度佳，准 确率高，同时简单易行，是最适合的评估工具。 Rahu等［13］的研究证实了对于接受机械通气但能自 主表达的患者，NRS评分有较好的疼痛评价效果。 同时对于清醒患者使用疼痛行为评分量表或重症疼 痛 观 察 工 具 （critical-care pain observation tool， CPOT）评分，结果跟NRS评分有较好的相关性［14］ 。 针对意识障碍患者，一篇系统评价比较了5种疼痛 评价工具，结果显示疼痛行为评分量表和CPOT在 质量评估中优于其他的评估工具［15］ 。最近一项纳入 11项研究的系统评价表明，CPOT和疼痛行为评分 量表都表现出良好的可靠性和有效性，是评估ICU 无法自诉疼痛患者疼痛程度的良好工具［16］ 。2项临 床观察性研究比较了疼痛行为评分量表和CPOT在 心脏手术后以及神经外科手术后患者疼痛评估中的 应用效果［17-18］ ，结果CPOT因为其在评估手术期间 疼痛方面的高可靠性和有效性被首选，而疼痛行为 评分量表是一个合适的替代工具。

（三）专家共识 1. 对重症患者，应常规进行疼痛评估（BPS）。 2. 对意识清醒能够自述疼痛程度的患者，推荐 采用 NRS 量表进行评估（低质量等级证据，强 推荐）。 3. 对无法自述疼痛程度的患者，推荐采用 CPOT或疼痛行为评分量表进行评估（低质量等级 证据，强推荐）。

（四）实施的注意事项 需要对所有重症患者进行疼痛评估，且需要进 行动态连续的评估，并且在评估的基础上进行镇痛 药物的治疗调整，在充分镇痛的同时避免镇痛过 度。为增加对重症患者疼痛评估的准确性，需要对 医务人员针对所采用的疼痛评估工具使用进行 培训。

二、镇痛方式 问题3：重症患者是否需要目标导向的流程化 镇痛策略？

（一）背景 临床工作中是否需要明确患者的镇痛目标，并 且围绕该目标制定执行的流程，需要根据循证医学 证据判断。

（二）证据总结 镇痛评估导向镇痛策略显著缩短ICU住院时间及机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎发生率［5］ 。 但也有研究显示与未设定镇痛目标相比，目标性镇 痛并不减少 ICU 住院时间［6，19］ 。Rose 等［8］研究发 现，在不同的ICU中，设定镇痛目标后，仅心血管 重症患者住院时间有缩短，其他重症患者在ICU住 院时间均未减少，且所有患者机械通气时间差异均 无统计学意义。近期一项 RCT 研究，一共纳入了 117例重症患者，对其进行目标性镇痛，结果不减 少患者病死率、ICU住院时间和机械通气时间［20］ 。 一项系统评价显示目前的证据水平不足以得出目 标导向的镇痛优于无目标导向的镇痛［21］ 。目前缺 乏目标导向的流程化镇痛的高质量随机对照研究， 且上述系统评价将混合性数据纳入分析，因此将 证据质量降级为低质量。尽管临床研究的证据尚 不足以支持目标导向性程序化镇痛可以降低重症 患者病死率、ICU 住院时间以及机械通气时间， 考虑到明确镇痛目标，并围绕镇痛目标制定镇痛 流程有利于护理操作，因此专家组认为制定镇痛 流程是合理的。

（三）专家共识 对重症患者尤其是机械通气患者，建议采用目 标导向的流程化镇痛策略（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项 镇痛的目的在于缓解患者的不适，最大限度地 保护器官功能，镇痛需要根据患者的病情、基础状 态、器官功能等情况设置不同的镇痛目标，然后根 据此目标制定合理的镇痛流程并动态评估。

问题4：重症患者的疼痛辅助治疗中是否推荐 非阿片类镇痛药？

（一）背景 阿片类药物是ICU中镇痛的一线药物［22-25］ ，然 而阿片类药物常会出现肠梗阻、免疫抑制、呼吸抑 制等副作用。为减少阿片类药物使用剂量和提高镇 痛效果，非阿片类药物的使用越来越多地受到 关注。

（二）证据总结 一项纳入 50 例心脏术后患者的单中心 RCT， 对照组使用吗啡自控泵，干预组加用对乙酰氨基酚 及曲马多口服。结果表明，对照组患者吗啡使用总 量高于干预组，且机械通气时间、ICU住院时间、 不良事件发生率均高于干预组［26］ 。一项系统评价 纳入了 6 项 RCT 研究表明［27］ ，静脉使用阿片类药 物联合非甾体抗炎药与单独静脉使用阿片类药物相 比，镇痛效果2组类似，但联合用药组减少24 h吗 啡口服量。另一项系统评价主要纳入ICU术后及吉 兰-巴雷综合征的患者［28］ ，联合使用作为阿片类药 物佐剂的非甾体抗炎药，阿片类药物消耗量显著减 少，患者恶心和呕吐的不良事件发生率显著降低。 氯胺酮作为镇痛经典药物，没有呼吸抑制等副作 用，目前也在ICU广泛使用。一项系统评价分析显 示氯胺酮可减少阿片类药物的用量，氯胺酮作为一 种辅助镇痛镇静药有可能减少ICU术后和机械通气 患者的阿片类药物的使用［29］ 。另一项针对104例机 械通气患者的回顾性研究显示，使用氯胺酮 24 h 后，总镇痛-镇静输注药物治疗相对减少，里士满 躁动镇静评分（Richmond agitation-sedation scale， RASS）达标的时间显著改善［30］ 。但是相关系统评 价纳入的研究异质性较大，精准度低，证据等级不 足，因此降为低质量证据。

（三）专家共识 建议非阿片类镇痛药物可作为重症患者疼痛的 辅助治疗（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项 使用非甾体抗炎药需要注意其不良反应，包括 胃肠道的饱胀不适、腹痛、恶心、呕吐、反酸、食 欲减退等情况，长期大量使用可能导致凝血功能障 碍、骨髓抑制等情况，甚至可能会导致消化道出 血、穿孔等情况。

问题5：非药物镇痛策略能用于重症患者？

（一）背景 镇痛药物是重症患者疼痛管理中的基本手段， 但常伴随不良反应。除药物镇痛外，临床上开始使 用音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热敷等非药物 镇痛策略，用于帮助患者减少疼痛和焦虑［3］ ，但是 非药物镇痛是否能辅助重症患者镇痛，仍需要根据 循证医学证据进一步进行判断。

（二）证据总结 3 项 RCT 显 示 音 乐 疗 法 可 以 显 著 减 轻 疼 痛［31-33］ ，其中1项显示音乐疗法还可以显著降低焦 虑等发生率。1项纳入18项RCT共1173例患者的 系统评价显示，音乐治疗可有效减轻成年重症患者 的疼痛［34］ 。按摩治疗也可以降低术后转入重症患 者的镇痛评分［35-37］ 。对于重症患者，与非针灸干预 组相比，针灸干预组患者的镇痛评分更低，镇痛达标率更高，镇痛达标时间更短，不良反应如恶心呕 吐、低血压等发生率明显下降［38］ 。此外，有研究 表明冷热敷治疗也可以减轻患者镇痛程度［39-40］ 。虽 然纳入研究多为 RCT，但考虑各研究结果精准度 较低，偏倚风险较大，因此笔者将证据等级降为中 等质量。

（三）专家共识 推荐采用非药物镇痛（音乐、按摩、针灸、心 理疗法等）作为重症患者的辅助镇痛方式（中等质 量证据，强推荐）。

（四）实施的注意事项 在非药物镇痛治疗过程中，要掌握非药物镇痛 措施的适用对象，选择适合患者的非药物镇痛措 施。对于具有严重的情绪问题、精神病史患者，采 用非药物镇痛可能会影响患者生活质量甚至适得 其反。

问题6：患者自控镇痛能否用于重症患者？

（一）背景 患 者 自 控 镇 痛 （patients control analgesia， PCA）是一种新型给药方式，容许患者自行通过微 量注射泵按需获取设定剂量的镇痛药物，达到及时 缓解疼痛的目的［41］ 。PCA具有个体化及时给药的 优势［42-43］ ，目前在术后患者中应用广泛，然而是否 对重症患者有益，仍需要根据循证医学证据进一步 进行判断。

（二）证据总结 共11项RCT比较了术后转入ICU的PCA和非 自控镇痛［43-53］ ，其中 8 项 RCT 研究结果显示重症 PCA 可显著降低患者的疼痛评分［43，45-49，51-52］ ，1 项 RCT 报告自控镇痛模式有效提高患者舒适度评 分［53］ ，1 项 RCT 报告了减少恶心呕吐等不良反应 的发生率［49］ 。ICU 自控镇痛报告不良反应的 RCT 较少，还需更多的临床试验探索。考虑到上述纳入 研究证据体内目标人群、干预措施以及结局指标异 质性较大，研究结果精准度较低，因此笔者将证据 等级降为中等质量。

（三）专家共识 对有自控能力的重症患者，可采用自控镇痛方 式（中等质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项 （1）采用自控镇痛时，需注意患者的认知功 能、血流动力学参数和既往阿片类药物用药史，综合评估患者是否具有自控镇痛行为能力；（2）向患 者充分说明镇痛泵的结构，使用方法及镇痛的原 理；（3）PCA 药物的不良反应尚未能完全消除， 应加强对自控镇痛患者的巡视。

问题7：多模式镇痛是否更有利于重症患者？

（一）背景 多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药 物和方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶 位，减少外周和中枢敏感化而获得较佳的疗效［54］ 。 目前关于重症患者的多模式镇痛治疗存在诸多不足 与分歧，需要根据循证医学证据进行判断。 （二）证据总结 共6项RCT比较了多种药物联合镇痛或多种镇 痛方式联合镇痛与单一药物镇痛或单一镇痛方案的 差异［55-60］ 。所有 RCT 针对重症患者进行，均报告 了镇痛评分［55-60］ ，其中，2项RCT研究结果表明药 物 联 合 镇 痛 可 以 显 著 降 低 患 者 视 觉 模 拟 评 分 （visual analogue scale，VAS）［55，58］ 。2 项 RCT 报告 了恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等副作用［56-57］ 。 除了药物在多模式镇痛中应用以外，临床上使用的 音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热敷等非药物参 与的多模式镇痛策略，也可用于帮助患者减少疼痛 和焦虑，减少不良反应的发生率。考虑到上述纳入 研究结果精准度较低，加之研究存在较大异质性， 因此专家组将证据等级降为中等质量证据。

（三）专家共识 对重症患者建议采用多模式镇痛以加强镇痛效 果和减少副作用发生（中等质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项 多模式镇痛在临床使用时应根据患者的实际情 况，包括身体状况、经济基础和个人意愿等与临床 镇痛需求进行衡量。同时也需要注意各种镇痛药物 以及镇痛方式的副作用