辛老师回复网友提问--要特别关注阿昔洛韦肾功能损害问题
辛老师回复网友提问--要特别关注阿昔洛韦肾功能损害问题
2023-09-10，凌晨，4：00，辛老师
一早醒来，突然想起昨网友提问抗病毒药阿昔洛韦基层用法【1】，猛然间想起阿昔洛韦用法不当致急性肾功能损害大量病例，没有强调。
（1）打开手机，检索丁香园，合理用药版，输阿昔洛韦，肾功能损害。获：【1-5】，（2）打开讲课件（2014（青海105-106页），湖北89-90）（图1-2），
（3） 复查《药物制剂与临床》一书，，第八节，抗病毒药：
第八节 抗病毒药注射剂药物临床应用和配伍作用研究
台州市第一人民医院 辛学俊
目 录
一. 阿昔洛韦（附：阿昔洛韦的肾功能损害防范；阿昔洛韦致腹痛1例点评）
提要：
述评：
一、 阿昔洛韦与输液类配伍讨论
阿昔洛韦以0.9%氯化钠作输液溶媒为好
浙江省台州市第一人民医院 辛学俊
补：阿昔洛韦与克林霉素磷酸酯配伍—克林霉素磷酸酯不同厂家产品，有混浊和澄清不同结果。（附辛学俊实验报告）
二、注意阿昔洛韦的肾功能损害
台州市第一人民医院辛学俊 （黄岩318020）
阿昔洛韦为临床常用的抗病毒药，结晶尿引起肾功能损害是其首要注意事项，在药物手册[1]阿昔洛韦项下注意事项一栏特别提示，其防治要点为注意浓度（不大于7mg/ml）和滴注速度（均速1小时以上，有些文献1-2小时）。本地区近发生临床肾功能损害1例：2003，8，10，晚接本院综合病区收治一名阿昔洛韦注射剂输注后致血尿病人的有关紧急药学咨询：患者，男，34岁，诊断龟头包皮炎，当日于某医院用药阿昔洛韦针0.5+生理盐水250ml输液静滴，约25分钟输完，接输注阿米卡星0.5/250ml（商品名，米英杰），约输10分钟，突感腰剧痛，停止输液。下午腰部剧痛加剧，晚出现血尿，急诊入院。查体，T36.5℃，R：78次/分；P：20次；BP：110/60mmHg；神志清，精神软。尿潜血：（+）；尿蛋白：（+）；血肌酐197；尿白细胞计数33.2；小圆上皮细胞：阳性。建议用药：葡萄糖氯化钠注射液250ml+青霉素钠800万U+地塞米松5mg，静滴；5%葡萄糖注射液500ml+Vit.C2g+Vit.B6 0.2静滴；第二天症状有所缓解,治疗至8月14日，再次检验一切正常。
对阿昔洛韦致肾功能损害调研，2003年12月全国抗真菌药学术会议中交流得知，昆明医学院附属一院皮肤科应用阿昔洛韦注射剂，已有8例肾功能损害，最快者上午用药下午出现血尿，最严重者出现急性肾功能衰竭，进入抢救境地。但还不甚明了其不良反应的详细原因。他们原有操作为500ml输液加入阿昔洛韦0.75，由于病人一般要求缩短输液时间，减少就医过程，后改变为250ml输液，一天一次给药。
阿昔洛韦致肾功能损害，文献屡有报告[2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]，但临床并未引起广泛足够重视。有的病人可能擅自调快滴速，医务人员疏于防范，缺少监管。尽管目前有的临床用药浓度还未大于7mg/ml，但仍有肾损害病例。有文献报告[13]，结晶尿产生的危险因素为脱水、大剂量快速输注阿昔洛韦、患者有肾功能不全和同时应用多种肾毒性药物。故提请临床仍需特别引起重视。目前不少医疗机构变正规用法日剂量分3 次给药（8小时一次）为24小时一次性给药，可能也构成肾功能损害的因素之一。预防措施，适量剂量，缓慢输注，利尿剂，大量补充液体增加尿量以防结晶形成[13]，另有体会：川芎嗪治疗阿昔洛韦肾损害5例报告[14]
参考文献（略）
三、对阿昔洛韦致腹痛1例---病例讨论
阿昔洛韦致腹痛1例（原文摘要）
新医学，2005，36（4）：230；云南永平曲酮镇卫生院（672603） 李兆武
病例：
30岁，男，带状庖疹，阿昔洛韦0.75+NS250ml，静滴，60滴/分，约30分钟，自行调快滴速，约5分钟后，突感腹部呈刀绞样疼痛，大汁淋漓，无恶心、呕吐、腹泻。急查：输入液体量约120ml，滴速为110滴，急性病容，考虑急性肠绞痛。放慢滴速，30滴/分，肌注异丙嗪25mg，静注山茛菪碱10mg，15分钟后腹痛消失，续用阿昔洛韦和青霉素钠，腹痛未再发作。
讨论：以肠绞痛为主的不良反应，笔者未见报告。机制尚不清楚，可能与滴过快有关。
本人分析：
此文报告现象，可能还是与速度过快，浓度高，引起肾小管药物结晶性肾绞痛有关。国内大量文献报告，阿昔洛韦引起的肾小管损伤、血尿、急性肾功能损害、病例太多了。有部分表现为肾结石样绞痛。
现附文章及文献（见上）：
本人致李兆武医师信：
李兆武医师
今天读新医学杂志，见你一例不良反应报告，现附我的见解，作为交流。
阿昔洛韦以0.9%氯化钠作输液溶媒为好，葡萄糖输液配伍，显淡黄色，含量下降10%以上 ,微粒也增加许多，而在0．9%氯化钠中较稳定 .阿昔洛韦针碱性较高（ＰＨ9.7－１0.4），要防止药液外漏而引起血管静脉炎和局部疼痛，和碱性较强药物配伍 (混浊)
致礼
辛学俊，2005，4，18
四、补充：阿昔洛韦致肾衰文献（2005，10、12）
《药物结晶引起的急性肾衰》，中南大学铁道校区医院 郑方算 编译
国外医药----合成药 生化药 制剂分册 2001，22（1）：43—45
（1）对阿昔洛韦论述
60-90%原型尿排泄，到达肾小管腔浓度较高；尿中相对不溶，特别在尿流量的远曲小管。静脉输注可引起肾小管结晶沉淀。在严重血容不足和药物较高剂量下，以及低剂量口服治疗，均可引起急性肾衰。
动物实验，50mg单剂腹膜内注射，30分钟内可在集合管结晶沉淀，导至肾单位组塞，严重肾实质内沉淀可引起间质充血和出血。
临床表现无典型肾功能不全症状，24-48小时内可有恶心、呕吐、胁痛、腹痛。相关性结晶性肾衰发病率12%-48%尿检验；血尿、脓尿；尿沉渣见双结晶，或白细胞浸润。通常停用、补液大多可恢复，某些需透析。
防治：缓慢输注（1-2 小时上）、输注充实血量，诱导高尿流速（100-150ml/h)，加入袢利尿剂，但避免过度利尿。肾功能不全，减量。出现肾衰，袢利尿剂冲洗阻塞结晶，支持疗法；血透有效，腹透无效。
20213-09-10，4：30，完笔，辛老师
文献
【1】输液前后使用阿昔洛韦静滴是否可行？
【2】【原创】如何看待阿昔洛韦致急性肾功能损害
【3】【分享】阿昔洛韦与急性肾功能衰竭
【4】阿昔洛韦导致肾衰竭可以用碳酸氢钠碱化尿液抢救吗？
【讨论】阿昔洛韦一日一次给药是否合理？
