心包穿刺个人心得体会

大家都是从住院医师成长起来，几大穿刺技术在学校及医院培训中以多次练习，但是在实际操作中，大多数人都有点犯嘀咕，现在可以请超声科在超声指引下完成了，但是在紧急情况下我们会怎么做呢？

最近浏览丁香园有些心包穿刺的病例，有成功的，有失败的，本人工作至今完成心包穿刺约50例，共同分享一下非超声下的心包穿刺个人经验。欢迎大家也分享一下个人经验。

通过1例患者病例分享

此患者因胸闷，憋喘严重，难平卧急诊入院，完善心电图为II III AVF抬高，可疑右冠脉梗死，心内科完善CT时发现：

患者存在心包积气，心包填塞，请超声科，超声认为超声在气体情况下显示不清，正好我夜班，就去穿刺了。

刚穿刺完患者症状就明显减轻，也不憋喘了，接着复查CT：

心包积气明显减少。

课本上心包穿刺技术要求：

（1）术前检查：术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及评估积液程度。积液量少者不宜施术。

（2）选择适宜体位：如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕。

（3）嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。

（4）常用穿刺方法有下列二种：

①心前区穿刺：于左第5、第6肋间隙心浊音界内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺针尖入皮下后，助手将注射器与穿刺针后的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针入心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉。

②胸骨下穿刺：于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有条件可在超声指导下进行。

个人心得：

1.在穿刺前详细查阅CT及超声，这是穿刺的第一步，也是最重要1步。

个人觉得看CT的那些方面呢，1）穿刺位置，本人一直采用胸骨下穿刺，个人觉得是最安全的，通过CT能看出剑突及胸骨角到心脏距离及角度。2）了解积液的位置，是在右心室前壁/膈面还是其他地方，只有这两个地方够多才安全，别的地方不算，这样心中就有个大体模拟图像。

2.术前患者体位，这个也很重要，对于积液患者，让患者头高位，让积液尽量留在右心室前壁/膈面，保证穿刺安全。积气患者就尽量平躺吧。

3.术前让患者充分镇静，是防止术中不良反应的必要条件，一般如果不是特别紧急，在准备材料前我都会给患者打5-10mg吗啡。

4.进针角度跟深度，我一般取斜坡位，用5ml打完局部麻醉后，就会用5ml针头尝试，最安全的方式，就是于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，直接扎到肋骨，感觉扎到肋骨了，就让针缓慢下移，能感觉到从肋骨下缘到左肩方向，抽到积液，拔除针头，用长穿刺针比较一下5ml针头长度，这样大体进针深度就确定了。（对于肥胖的病人，5ml针头可能不够长，那就用一个手将剑突下网里面按着穿，也能穿出来，5ml针头即使穿破右心室，也可以自行止血。

5.剩下就是进导丝跟扩张了，这个就是操作轻柔，导丝觉得困难就退出，调整进针深度。

谢谢大家批评指正！