心痛难忍十余年，如何多维度综合治疗达到完全缓解？

患者基本信息：患者女，54岁

主诉：间断胸痛10余年，加重2月。

现病史：患者10年前无明显诱因出现胸痛，为刺痛，主要位于心前区及胸骨前，持续数分钟可自行缓解，伴大汗、咽部紧缩感、背部放射痛，偶有反酸、烧心，无恶心、呕吐，偶有头晕(患者自述于血压高时出现），于当地行心电图等检查（患者自述，具体不详），给予“丹参片〞“地奥心血康”口服治疗，上述症状较前缓解，但仍间断发作，约10余次/年，2022年3月28日于当地医院行冠脉CTA提示“冠脉分布左优势型，左前降支近段多发钙化斑块，管腔轻度狭窄，右冠近段妥多发非钙化斑块，管腔局部接近重度狭窄”，给予阿司匹林，氯吡格雷、阿托伐他汀、依折麦布治疗，症状较前缓解。2023年5月上述症状再次出现，性质大致同前，程度较前加重，发作频率较前增加，7月21日于当地医院完善相关检查后建议住院治疗，为进一步行冠脉造影收住我科。患者自发病以来，神志清，心虚胆小，心慌易惊，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显变化。

既往病:有高血压病史7年 ,服用苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血压，未系统监测，高脂血症病史2月，服用阿托伐他汀20mg qn 控制血脂。无糖尿病史，无心肌梗死史。无脑血管疾病史。无哮喘史。

过敏史：无药物食物过敏史

外伤史：无外伤史 。

手术史：2015年行胆囊切除术，2022年行子宫全切术：无冠脉介入治疗史，无冠脉搭桥史。

输血史：无输血史

吸烟史：否认吸烟史

饮酒史：否认饮酒史

月经史、婚育史：初潮14岁，每次持续7天，绝经年龄53岁，周期28天。月经量多，无痛经，经期规则。25岁结婚，配偶体健，夫妻关系一般，育有1子，妊娠3次。顺产1胎，流产2胎，早产0胎，死产0胎。难产及病情：无。

家族史：父亲健在，母来健在，妹妹健在，弟弟健在，儿子健在，否认家族性遗传病病史，否认家族传染性病病史。

家庭背景：父母去世的早，兄妹三人，家中长姐，长姐为母，家里大小事都需操心，一婚丈夫因车祸出现智障，患者卖麻辣烫维持家计，二婚家庭关系复杂，矛盾较多，二婚丈夫疏于关心。

病史汇报

体格检查

体温36.3°C ，脉搏74次/分 ，呼吸17次/分，血压169/65mmHg

发育正常，营养良好，面容愁苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血、皮下结节、癜痕，全身浅表淋巴结无肿大。甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓无畸形，呼吸运动正常。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常， 心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

入院前辅助检查：冠脉CTA（2022-03-28于兴安盟人民医院）：冠脉分布左优势型，左前降支近段多发钙化斑块，管腔轻度狭窄，右冠近段多发非钙化斑块，管腔局部接近重度狭窄。

血脂（2022-03-28于兴安盟人民医院）：甘油三脂 0.89mmo1儿，总胆固醇

总胆固醇 了：7.08mmo1/，低密度脂蛋白 4.54mmo1 /L。

 入院诊断：

    1.不稳定型心绞痡

    2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

    3.高脂血症

    4.高血压病3级 （极高危）

    5.胆囊切除术后

    6.子宫切除术后

    7.高胆固醇血症

入院后诊疗计划：

1.完善血常规、生化、凝血、甲功、心肌损伤标志物、BNP等以评估患者一般情况；

2.完善心电图、超声心动图检查，了解心脏功能；

3.予以抗血小板聚集、降压、降脂等治疗；

4.择期行冠状动脉造影术治疗，必要时行PCI术治疗；

治疗方案

内科护理常规、I级护理、低盐低脂饮食、

阿司匹林肠溶片0.1mg p.o qd 空腹

硫酸氢氯吡格雷片75mg p.o qd 空腹

阿托伐他汀钙片20 mg p.o 每晚睡前

依折麦布10 mg p.o每晚睡前

苯磺酸氦氯地平片5mg p.o qd 晨起

厄贝沙坦片75 mg p.o qd 晨起

甲功七项：TPOAb 379.5IU/ml

甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，请结合化验检查，甲状腺左叶多发结节。

请内分泌代谢科会诊，会诊意见如下：考虑自身免疫性甲状腺炎（桥本病），建议1.低碘饮食，注意休息，避免劳累，避免感染应激，避免大剂量碘剂摄入。2.患者考虑桥本甲状腺炎，抗体阳性，可经历甲亢期、甲功正常期、甲减期等临床阶段，目前TSH正常，暂无需药物治疗，定期检测甲功（1-3个月），根据甲功情况决定进一步治疗。3.内分泌科随诊。按会诊意见执行。

2023-07-30查房，患者面容愁苦，闷闷不乐，心慌易惊，胆小怕事，睡眠欠佳。补充诊断：抑郁焦虑状态。

谷维素片 10mg p.o tid 

甲钴胺片0.5 mg p.o tid 

叶酸片0.4 mg p.o qd 空腹

盐酸帕罗西汀片10mg qd 早餐时服用

阿普唑仑片0.4mg qn 睡前

心悦胶囊 2粒 p.o tid

芪冬颐心口服液20ml tid

心理科的蒙老师与患者进行了心理沟通和疏导，安抚患者的情绪，改变患者的认知。

2023-07-31查房，患者面容可以看到明显改变，法令纹和之前比，可以看到一个明显的抬高，面部肌肉舒展开了，情绪也开朗了一些。

2023-08-03查房，患者情绪稳定，睡眠可。

行冠脉造影示：右冠状动脉近段，最重狭窄程度80%，TIMI血流III级。于右冠状动脉行经皮冠状动脉球囊扩张成形术，经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术。手术顺利，术后安返病房。

2023-08-05患者术后，生命体征稳定，伤口无渗血，病情平稳，无胸闷、胸痛及心慌，准予患者出院。

出院诊断

1.不稳定型心绞痛、2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 、3.高脂血症 、4.高胆固醇血症 、5.高血压病3级（极高危〉、6.胆囊切除术后、7.子宫切除术后 、8.焦虑抑郁状态 、9.低钾血症 、10.自身免疫性甲状腺炎[桥本病〕

硫酸氢氯吡格雷片75mg p.o qd 空腹

阿托伐他汀钙片20 mg p.o 每晚睡前

依折麦布10 mg p.o每晚睡前

苯磺酸氦氯地平片5mg p.o qd 晨起

厄贝沙坦片75 mg p.o qd 晨起

谷维素片 10mg p.o tid 

甲钴胺片0.5 mg p.o tid 

叶酸片0.4 mg p.o qd 空腹

盐酸帕罗西汀片10mg qd 早餐时服用

阿普唑仑片0.4mg qn 睡前

芪冬颐心口服液20ml tid

心悦胶囊 2粒 p.o tid，出院后当地没有心悦胶囊，改人参归脾丸口服。

出院随访

患者出院10天后反应白天睡，夜晚睡，睡醒之后觉得迷糊不清楚，遂与我们联系，于是阿普唑仑片 改为半片睡前，盐酸帕罗西汀片 半片 一天一次，之后患者担心药物的依赖性，逐渐停用了阿普唑仑片、盐酸帕罗西汀片，只是偶尔患者在晚上11点仍没入睡时，担心睡不着，会吃半片盐酸帕罗西汀片。一个月后随访患者，患者胸痛未再发作，感觉有力气了，没有感觉明显的不舒服，不吃催眠抗焦虑药的情况下，可以控制自己的情绪不去担心害怕，可以从晚上10点睡到早晨5点，夜间会小便几次，但可以立马入睡，多梦。患者开始自己去摸索解决问题的方法，发现可以自己找点事情做，不去想以前的事情，患者会觉得一切都很好，夜晚也会睡得很好。于当地医院复查，低密度脂蛋白1.89mmol/l，其余各项检查均正常。

病例分析

1、患者中年女性，慢性发病。既往有高血压、高胆固醇血症，存在心血管疾病的高位风险因素，结合患者病史、症状、体征、辅助检查，考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”的诊断成立，给予抗血小板，稳定斑块，降脂等治疗的基础上，2023-08-03行冠脉造影于右冠状动脉近端植入支架2枚，串联。手术顺利，术后安返病房。

2.患者既往有高血压病史17年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg p.o qd 控制血压，血压控制在140-150/80-90mmHg,增加厄贝沙坦片75mg p.o qd 联合控制血压，血压控制在120-130/70-80mmHg。

3.患者还存在一个抑郁焦虑状态，表现为，面容愁苦，闷闷不乐，心慌易惊，胆小怕事，睡眠欠佳。我们给与了心理疏导和认知改变，也给与了药物治疗。患者较前有了明显改善。

4.中医角度分析：

患者心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。属于中医的心悸，证属心血不足证。患者禀赋不足，体质虚弱，平素月经量大，且生活劳累，失于调养，2022年又经历了一次手术，切除了子宫，术后患者补养不足，种种遭遇耗损患者心之气阴，劳倦太过又伤脾，气血生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

 治法：补血养心，益气安神。

 代表方：归脾汤加减。本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之症。

 因我院没有中药，无法开方，故选用中成药人参归脾丸、芪冬颐心口服液。

预防调护：

1．心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病症。每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。

2．饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿。

3．生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。

4．心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，像这个患者的胸痹（冠心病），对预防心悸发作具有重要意义。

总结：

该患者经过西医抗血小板，调脂，降压，介入治疗和抗焦虑药物、心理疏导及中医的补血养心、益气安神多维度综合治疗控制了病情，胸痛未再发作，其他症状基本消失，或者说不明显，情绪可以自己控制，患者也开始自己去探索解决问题的方法。