一个患者的生命从我手中滑走……

 这个患者既往有不严重的慢阻肺。9月3日19时到21时间在睡眠中去世，被家属发现时手捂胸口，推测死于心梗。之前几天一直在网上问我。

9月1日跟我联系之后，再联系就是9月4日凌晨家属通知我的消息了，XX走了。

据家属描述9月2日-9月3日两天持续胸闷，症状加重，从之前的间断发作到持续发作，严重的“从喉咙到胸口的烧灼感”，平躺时更严重，无法睡眠。9月3日中午12点到附近的三甲医院急诊科就诊，医生开具了“莫沙比利”和某种促进睡眠的药物。9月3日19点患者表示想睡觉了，于是在睡梦中去世。去世前几天一直没有安排过心电图检查。

这两天我心里特别难受，感觉一个生命在我手中滑走了，本来是可以抓住的。

也许他以为我9月2日和3日不上班就没有给我发消息反馈药物治疗的效果，这两天我也没有随访；

整个聊天记录中没有“胸痛”二字，我除了提醒他就诊，没有第一时间想到心梗心绞痛的可能，没有提醒他做心电图；

对外院医生的意见很相信，没有过多的分析诊疗意见。

患者从最早间断发作的咽喉不适，进行性加重到持续的胸闷，不能平卧。若干个巧合使得患者生命从三个医生手中滑走。也许有众多的巧合成分，但如果不是对于鉴别诊断、病历书写的忽视，悲剧或许就会避免。

从最早的对话开始分析，

他问了我很多问题，我一直忙着做纤支镜、会诊，没有细看他的，只是觉得问题比较重，建议他来我们医院急诊就诊。他接着问我需要做哪些检查，等我看到消息时，他已经在外院把检查做完了。所以我也没有针对他的症状想太多需要做什么检查。只是看了医生的处方，是抑酸药。我只是习惯性的对外院医生的处理措施提出质疑，“你有冒酸水吗？”他说有。然后血常规、crp正常、胸部CT小结节给了建议，对话结束。

在书写门急诊病历的时候，我们必须要说一句“用药无效复诊”。我忘了跟他说，“吃了药没有效果跟我说一声”。这句话往往被大家有意无意的忽视，这种“用药无效”的复杂疾病患者，大家总是潜意识里希望找别人看去。患者如果对这句话引起重视，及时跟我反馈治疗效果，可能我就会及时修正诊断了。

9月3日当天因为患者到了附近的三甲医院急诊科就诊。急诊科医生沿用了前一个医院的诊断，加了莫沙比利这种药。

我之前一直反复强调：当患者治疗无效时有两个原因：1、诊断错误；2、治疗强度不够。我们应该首先考虑诊断错误！而不是治疗强度不够。这是鉴别诊断的重中之重。急诊科医生却选择了后者，增加了胃药。

大家记住，针对外院的诊断一定要持怀疑态度，如果外院诊断正确，患者为什么会治疗无效跑上级医院来呢？

这都是我之前跟同学们上课时讲到的要点。虽然每个人都有看走眼的时候，但是这些良好的临床思维习惯可以帮助大家及时纠正错误。

从十八项医疗核心制度来分析这个悲剧，我们犯了哪些错呢？

1、首诊负责制：没有明确的交代“无效复诊”，这是从医生的角度忽视了首诊负责；

2、疑难病例讨论制度：疑难病例的标准之一“治疗未能达到预期疗效”，此时如果想不到其他诊断的话，需要及时请示上级医生或者申请疑难病例讨论。

最后在这里落实死亡讨论制度，希望大家汲取教训，认真书写病历鉴别诊断。

最后：我对胸痛中心的建设一直颇有意见，该搞是该搞，但过分了，各种莫名其妙的检查、考试。都确诊心梗了，现在的医院还能慢的了吗？像这个患者没有胸痛两个字，就在胸痛中心被可能的规培医生漏诊了，这不就是基本功没有落实，学生没有教好的问题吗？