病例中医病案｜桂枝汤不用白芍反用赤芍

患者性别：男

患者年龄：35岁

主诉：鼻塞、流涕伴发热2天。

简要病史：患者前天不甚受凉后出现咽痛，伴有畏风、畏寒、发热，自测体温37.6℃，在外院发热门诊就诊行“新型冠状病毒肺炎核酸”结果“阴性”，后诊断“急性上呼吸道感染”并开“连花清瘟胶囊”后回家，今日患者自觉症状缓解不明显故来我院就诊。

中医四诊：畏寒，畏风明显，发热，热即出汗，汗后热自退，鼻塞，流清涕，有时涕如水状流出，全身疼痛，乏力稍感咽痛，纳差，进食后欲呕。睡眠欠佳，大小便正常。舌淡，苔薄白，脉浮，无力。

体格检查：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，咽轻度充血，扁桃体无红肿。双肺未闻及明显啰音。

辅助检查：昨日“新型冠状病毒肺炎核酸”结果“阴性”。

临床诊断：

中医诊断：感冒--太阳中风证

 西医诊断：急性上呼吸道感染

治疗经过：

治   法：解肌发表，调和营卫

处   方：桂枝汤合玉屏风散加减：

桂枝9g       赤芍9g         生姜12g          大枣12g

黄芪12g      白术15g        防风3g

2剂。冷水泡15分钟，大火煮，待沸10分钟后取药服用。

另备黄芪、白术各10g，陈皮3g，粳米50g。黄芪、白术、陈皮开水泡5分钟后去渣，用此水煮粥。服药后服此热粥适量，随后覆薄被休息，若缓缓出汗，并且其余诸症明显减轻则不必再服；若出汗不明显，则每隔4小时同法服药1次，直到症状明显减轻。

2日后复诊：畏寒、畏风、发热、鼻塞、流清涕等症状已基本缓解，仍觉乏力，活动后仍有出汗，出汗量较前减少。

调方：玉屏风散加味：

黄芪12g      白术15g        防风3g

3剂，上药用沸水泡，代茶饮，每日一剂。

讨论：

《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。《伤寒论》第13条：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

从上述2条原文可以看出，桂枝汤症主症就是头痛、发热、汗出、恶风，病机就是阳浮而阴弱，即：风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，营卫失和。

此患者，有营卫失和表现，故用桂枝汤解肌发表、调和营卫。“平素易出汗，动后明显”，说明平时即表虚不固，顾加玉屏风散易实卫。桂枝汤原方需“啜热稀粥一升余，以助药力”，今亦啜热稀粥，只是此粥用黄芪、白术、陈皮水煮，有益气固表、健脾开胃之效。

此桂枝汤中用赤芍？

按：《神农本草经》：“芍药：味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”

孙思邈《千金要方》：“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药须赤者”。

成无已《注解伤寒论》“芍药白补而赤泻，白收而赤散也。”

此方为《伤寒论》方，用以解肌发表、调和营卫，因芍药“白收而赤散”，故用赤芍以散外邪。