病例病例讨论：失眠易激惹高龄患者伴有多种躯体疾病，服多种药物，求诊断和处理

某患者病情记录

入院日期：2023年07月2日15时33分   

出院日期：2023年07月19日 

住院天数：17天

住院简要病史：

某女性 78岁，因精神不佳、思睡3天于2023年07月02日15时33分入院。

有脑膜瘤病史,平素口服阿司匹林肠片、硫酸氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、尼莫地平片,有高血压病史10年，平素口服硝苯地平控释片压，血压控制不详。否认冠心病病史。有糖尿病病史5年，平素口服拜糖平降糖，血糖控制不详。有脑膜瘤手术史。查体:神志清楚,口齿清楚,计算力、记忆力、理解力、定向力粗测正常。双侧额纹对称,眼睑闭合有力。双侧眼球向各方向活动自如,未见眼震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直、间接对光反应存在,角膜反射正常。视力、视野粗测正常。双耳听力粗测正常。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,悬雍垂居中,咽反射正常,双侧软腭上抬有力。双侧胸锁乳突肌对称无萎缩,颈软,无抵抗。四肢肌容积正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5-级,四肢腱反射(++) ,踝阵挛(-) ,双侧Hoffmann征(-)。双侧Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征(-)，双侧深、浅感觉正常，双侧Kernig征阴性，Brudzinski征（-）。双侧指鼻试验正常、快复轮替试验正常，双侧跟-膝-胫试验及闭目难立征、直线行走征不配合。眼底未窥入。

 辅助检查: 2023-07-02 生化:总蛋白66.9g/L,白蛋白38.8g/L ,总胆红素16. 1umo1/L,谷丙1氨酶 24IU/L,谷草转氨酶 161U/L，葡萄糖 7.3mmol/L ,甘油三酯 1.44mmol/L,总胆固醇4.29mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 2.96mmol/L. 钾 3.7mmo1/L,钠131mmol/L ,渗透压275m0sm/kg 2023-07-03免疫：糖化血红蛋白9.00% f: 核医学:铁蛋白487.00ng/ml ,三碘甲腺原氨酸0.61ng/ml 2023-07-05尿常规:亚硝酸盐+,蛋白质 2+g/L，红细胞总数 3526.2/uL ，白细胞 108.5/ul ，鳞状上皮细胞 27.1/uL ： 大便常规:隐血试验(OB)阳性; 2023-07-10微生物:大肠埃希菌(E.coli) G-杆菌 [eco] (纯培养)呋喃妥因敏感: 免疫: C反应蛋白30.40mg/L ; 尿常规:蛋白质,白细胞3+Cel1/uL,隐血3+Cell/uL，红细胞总数 101.4/uL ，白细胞 148.2/uL模状 皮细胞 24.8/ul ；免疫：抗双民链DNA抗体<10.00(阴性)IU/mL; 免疫:尿免疫球蛋白6.26.90mgL尿转铁蛋白<2.00mg/L,尿微量白蛋白 36.90mg/L ，尿 a 1微球蛋白 18.60mg/L免疫：K-轻链 33.80mg/L ，L-轻链50.00mg/L； 微生物：抗酸染色：未检见抗酸杆菌。血常规、凝中全慈、同型半胱氨酸、心肌酶、肾功能、HIV抗体、TPHA、维生素B12、叶酸、甲乙丙肝、CaA、AFP、CA199、CA724、CA50、BNP、C3、C4、RF、ASO、抗CCP、抗RA33抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗ENA抗体、ANCA抗体未见明显异常。

 2023-07-02 ECG： 1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.ST-T改变:

 2023-07-03 彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块形成右侧锁骨下动脉起始段斑块形成； 彩超：三尖瓣少量反流左室舒张功能减低: 新区彩超:轻度脂肪肝肝囊肿，左肾囊肿，子宫多发肌瘤，胆囊、脾、胰、右肾、膀胱、双侧附件区未见明显异常回声。

2023-07-04 MR：1.脑膜瘤术后改变-术区软化灶形成并少许出血。2. 脑内多发腔梗。3.双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘改变。4.脑萎缩。5.脑动脉硬化。; ECG: 1.窦性心律2.T波改变; 新区CT: 1.两肺上叶陈旧性肺结核。2.右肺中叶肺不张、支气管扩张。3.右肺上叶肺气囊。4.主动脉及冠脉壁钙化。5,心包少许积液。6,双侧胸膜稍增厚。7.右侧第5肋骨骨折。8,右侧第10肋骨高密度影,建议随访。9.所示肝脏囊肿,胆囊多发结石,左肾小囊肿。10.双侧肾上腺增粗,考虑增生可能。

 2023-07-10

CT： 1.双肾多发小囊肿。2.左肾门区囊 腔梗。3.双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘改变。4.脑萎缩。5.脑动脉硬化。;

ECG: 1.窦性心律 2.T波改变；

CT：1.两肺上叶陈旧性肺结核。2.右肺中叶肺不张、支气管扩张。3.右肺上叶肺气囊。4.主动脉及冠脉壁钙化。5.心包少许积液。6.双侧胸膜稍增厚。7.右侧第5肋骨骨折。8.右侧第10肋骨高密度影,9.所示肝脏囊肿,胆囊多发结石,左肾小囊肿。10,双侧肾上腺增粗,考虑增生可能：左肾门区低密度影。

MR：胸椎退行性改变

入院诊断:

1,脑动脉供血不足

2,腔隙性脑梗死

3,高血压病2级(极高危)

4.2型糖尿病

5,脑膜瘤术后状态 

 诊疗经过：入院后积极完善相关检查、予改善循环、改善认知、抗抑郁、降压、降糖、止泻、抗感染、改善肠道菌群等对症处理。

 出院情况:现患者精神状况较前明显改善,余未诉特殊不适,一般情况尚可,患者及家属要求出院,子以办理。

 出院时症状与体征:

 查体:神志清楚,口齿清楚,计算力、记忆力、理解力、定向力粗测正常。双侧额纹对称,眼睑闭合有力,双侧眼球向各方向活动自如,未见眼震颤,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反应存在，角膜反射正常。视力、视野相测正常，双耳听力粗测正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常,双侧软腭上抬有力,双侧胸锁乳突肌对称无萎缩,颈软,无抵抗,四肢肌容积正常,四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，四肢腱反射(++).踝阵挛(-)双便Hoffmann征（-）。腹股沟以下浅感觉减退，双侧Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征(-),双侧深、浅感觉正常，双侧Kernig征阴性Brudzinski征(-)。双侧指鼻试验正常、快复轮替试验正常，双侧跟-膝-胫试验及闭目难立征、直线行走征不配合，眼底未窥入.

 出院诊断：

1.阿尔茨海默病

2. 认知障碍

3.脑动脉供血不足

4.焦虑抑郁状态

5.腔隙性脑梗死

6.脑萎缩

7.颈总动脉斑块

8.锁骨下动脉斑块

9. 高血压病2级（极高危）

10.I 度房室传导阻滞

11.2型糖尿病

12. 脑膜瘤术后状态

13.泌尿道感染

14. 胸椎退行性病变

15.陈旧性肺结核

16.肺不张

17.子宫肌壁间平滑肌瘤

18.支气管扩张(症)

19.心包积液

20. 肋骨骨折

21. 脂肪肝

【出院后续治疗及注意事项】

 出院后继续服用：

 阿戈美拉汀片（阿美宁) 25ng*14片，每晚1次，一次1片，口服；

 盐酸多奈哌齐片(安理申) 5ag*7片,每晚1次,一次1片,口服:

 石杉碱甲片（忆诺）50ug*50片，每天2次，一次4片，口服：

 巴戟天寡糖胶囊0.3g+20粒,每天1次,一次1片,口服

 硝苯地平控释片(拜新同) 30ng*7片,每天1次,一次1片 口服

阿卡波糖片（拜唐竿）50mg*30片，每天3次，一次1片，口服。

苯甲酸阿格列汀片(尼欣那) 25mg+10片,每天1次,一次1片,口服:

 达格列净片（安达唐)（基药)10ng*14片，每天1次，一次1片，口服：

 出院后的精神情况：患者回家后表现容易激惹，无故发脾气骂丈夫，动不动对保姆指责，让保姆无法忍受，一个月就换了几个保姆，还不停指使八十多岁的丈夫干家务活，怀疑丈夫与保姆合伙偷自己的物品，认为丈夫与保姆会害自己。夜里不眠，经常晚上要起来解小便十多次，拒绝使用尿不湿。但是医院开出的药能够服下，因白天纠缠不休吵闹不停，夜里不眠等症状，求治于精神科门诊。

这样一位高龄患者伴有多种躯体疾病服了多种药物，如何诊断处理及注意事项。