23岁糖尿病患者粉碎性骨折内固定术后2月不愈，固定物外露合并感染，怎么办？
患者性别：郭某某
患者年龄：23
主诉：右小腿外伤后伤口感染 2 个月
简要病史：患者2个月前乘坐电动车与小汽车相撞，致右胫腓骨粉碎性骨折，伤后在当地医院住院治疗，急诊行胫骨切开复位钢板内固定手术，术后出现右小腿腘动脉血栓形成，右小腿骨筋膜室综合征，右小腿术口感染（表皮葡萄球菌），已在当地医院多次行清创治疗。现因右小腿伤口裂开，小腿前侧肌群大部分坏死，骨折内固定物外露感染，当地医院无处理能力，为进一步治疗转诊至我院。
体格检查：患者右小腿肿胀，小腿前侧见手术切口裂开，长度约 30cm，创基见胫骨前肌群坏死，胫骨及内固定钢板外露，创基可见糜烂肉芽，少许脓性分泌物，无明显臭味。足趾感觉尚存，无法主动背伸，足背动脉搏动无法触及，足趾毛细血管充盈时间 3 秒。
辅助检查：2022 年 9 月 24 广东省人民医院 下肢动脉CTA提示：右侧腘动脉、胫前动脉闭塞，周围侧支循环形成。
临床诊断：
移植物周围感染（骨折内固定术后感染）
腘动脉栓塞（右侧）
肌肉坏死（小腿前群肌肉坏死）
胫腓骨粉碎性骨折 （右侧）
胫骨骨髓炎（右侧，表皮葡萄球菌）
1型糖尿病
治疗经过：
2022 年 9月 28 日下肢神经阻滞麻醉下行下肢肌肉病损切除术，伤口负压辅助愈合治疗
2022 年 10 月 12 日 全身麻醉下行游离皮瓣移植术（左股股前外侧皮瓣游离移植至右小腿）+自体血管移植术（大隐静脉 20cm）
2022年10月26日拆线出院
讨论：
1、患者青年男性，有1型糖尿病基础病。1型糖尿病的基础病是患者发生车祸伤后伤口感染的重要因素。
2、患者入院时CT扫描结果提示胫腓骨上段骨痂形成不理想（即使已经过去了2个月），说明患者伤情严重。据此可以推测患者组织挫伤严重，血管挫伤也许已经存在。这就为术后出现“骨筋膜室综合征”（当地医院描述）埋下了伏笔。
3、患者入院后辅助检查提示右腘动脉、胫前动脉栓塞，栓塞长度约5cm，下肢动脉超声提示虽有侧支循环形成，但膝下动脉均无法提供足够皮瓣成活的血流量（25m/s）。
4、患者治疗上存在以下难度：
（1）胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术后2 个月，骨折尚未愈合，胫骨内固定物外露合并金黄色葡萄球菌感染，内固定物要不要取出？
（2）右小腿前群肌肉坏死，清创后组织缺损范围大，且创基有胫骨及内固定物外露，无法植皮修复创面。
（3）右腘动脉、右胫前动脉栓塞，右小腿血流量差，右侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉、足底动脉均无法提供搏动性血流，右小腿动脉均无法作为游离皮瓣受区血管。
（4）患者确诊 1 型糖尿病10 余年，手术部位感染风险高。
5、我们的解决方案：
患者入院后组织了多学科会诊，制定了个性化诊疗方案：
（1）关于胫骨内固定物是否取出——考虑到骨痂尚未完全形成，取出内固定打外架可能导致骨折碎片移位，加上从专科检查上看，虽然有耐药表葡感染，但分泌物量不多，因此内固定物暂时予以保留。
（2）关于腘动脉、胫前动脉栓塞——腔内治疗不考虑（因栓塞时间已 2 个月余）；人工血管移植暂不考虑（因右足远端血运尚能维持肢体存活之需，且我院暂无膝下人工血管材料）
（3）关于胫前肌群坏死——右小腿清创术
（4）关于创面修复——从患者创基骨及内固定物外露的角度看，游离皮瓣移植是最佳的手术方案。但患者同时合并腘动脉、右胫前动脉栓塞，右膝下没有支撑游离皮瓣移植成活的受区血管。我们通过取长段血管（左侧大隐静脉）移植延长皮瓣血管蒂，以膝上血管（旋股外侧动脉降支）作为受区血管。对于受区静脉长度不够的问题，同样自右踝上分离大隐静脉，经皮下隧道穿出至右膝外侧与皮瓣静脉完成吻合。
6、该治疗方案既实现了右胫前大范围组织缺损的修复重建，也保住了MRS阳性表皮葡萄球菌感染的内固定钢板，还增加了右下肢血运，同时也兼顾了较好的外观。
