移位的髌骨骨折可以不做手术吗？

髌骨系人体中最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后侧覆盖软骨，全部是关节面。股四头肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面， 移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节、增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折多见于成年人和老年人，儿童极为少见。

【病因病机】

多由直接暴力或间接暴力所造成，以后者多见。直接暴力所致者，髌骨多呈粉碎性骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少；间接暴力所致者，由于膝关节在半屈曲位时跌倒，为了避免倒地，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折，骨折线多呈横形。髌骨两旁的股四头肌筋膜和关节囊破裂，两骨块分离移位，伸膝装置受到破坏，如不正确治疗，可影响伸膝功能。

【诊查要点】

膝关节局部疼痛、肿胀，膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮肤擦伤。有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。膝关节正侧位及轴位X线片可明确骨折的类型和移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。

【治疗】非手术治疗髌骨骨折，主要要求恢复伸膝装置的功能，并尽量保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。无移位的髌骨骨折，移位不大的裂纹骨折、星状骨折，可单纯采用抱膝圈固定膝关节于伸直位；横断骨折可尝试采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位；如移位较大，手法整复有困难者，或骨折端有软组织嵌入则需切开复位内固定。

1、整复方法

患者平卧，先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿，一般无需局部麻醉，术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推，并固定之，另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对位。

2、固定方法

抱膝圈固定法 先用绷带绳做一个比患者髌骨略大的圆圈，绷带绳外再缠以较厚的纱布绷带，绷带圈四方均匀扎上4条布带，后侧采用石膏由大腿中部固定到踝关节上方。复位满意后，外敷消肿药膏，用抱膝圈固定，腘窝部可以垫一小棉垫，膝关节伸直位置于石膏托板内，抱膝圈的4条布带捆扎于石膏托上固定。固定时间一般为4周。

3、练功活动

复位固定后即刻可进行股四头肌舒缩活动及踝关节背伸功能锻炼，固定两周后，可以开始每四至五天进行膝关节保护下被动屈曲活动，解除固定后，应逐步进行膝关节的屈伸锻炼。但在骨折未达到临床愈合之前，注意勿主动过度屈曲，以免将骨折处重新拉开。

4、药物治疗 髌骨骨折早期瘀肿非常明显，应重用活血祛瘀、利水消肿的药物，中期应用接骨续筋、通利关节之品，后期服补肝肾、壮筋骨的药物，解除固定后应用中药熏洗。

【预防与调护】

注意调整抱膝圈扎带的松紧度，松则不能有效地维持对位，紧则抱膝圈影响肢体的血循环。骨折未达临床愈合之前，注意勿过度主动屈曲膝关节。

下面我们来看一例典型的粉碎性髌骨骨折的非手术治疗

患者因地滑跌倒致左膝关节肿痛，活动受限，就诊当地医院，拍片示：左髌骨粉碎性骨折，断端粉碎，分离明显。建议手术治疗，但患者患糖尿病及多种内科疾患，血糖无法控制，暂时无法手术，患者转而就诊我院要求保守治疗。

入院后先在无菌操作下行膝关节穿刺抽除积血，尽量抽除干净，当感觉髌上囊仍肿胀明显，但又无法抽出积血时可以用注射器带着负压调整针头的方向和深浅，同时自前方挤压髌骨向后可以促进积血抽除干净，这样才能摸清楚髌骨两断端位置，有利于髌骨的复位。

复位时保持膝关节伸直位，主要是捏住近折端骨块向下靠紧远折端，然后使远、近折端对向挤压对合，用一手稳住髌骨远、近折端对位后，另一手可以托膝关节后方进行小幅度屈伸膝关节活动，目的是通过光滑的股骨髁挤压髌骨后方关节面，恢复关节面平整。

然后外敷我院自制三黄散外敷膏，石膏托固定患肢于伸直位，再安放抱膝圈，通过四根扎带捆扎稳定抱膝圈。

固定完成后拍片复查示髌骨骨折对位可，关节面基本平整，断端稍分离。

伤后两周拍片复查示断端对位情况基本同前，继续维持抱膝圈配合石膏外固定，同时开始每四天更换外敷药时开始在保护骨折端状态下进行膝关节被动屈伸功能锻炼。

点击上方视频观看如何进行保护骨折端状态下的膝关节被动功能锻炼。

伤后一个月体查髌骨局部无压痛、无骨擦音及异常活动，可自主直腿抬高，予以拆除外固定，指导患者进行循序渐进膝关节屈曲功能锻炼。

伤后一个半月拍片复查示骨折愈合良好。

后期电话随访告知患肢功能恢复良好。

讨论：移位的髌骨骨折一般首选手术治疗，但仍然有一部分患者存在手术禁忌症或恐惧手术而拒绝手术治疗，那么这类患者也可以进行规范的非手术治疗，重点是恢复膝关节的伸膝活动及屈曲功能，只要骨折愈合伸膝功能通常没有问题，但非手术治疗难点往往是固定时间过长导致膝关节屈曲功能受限。

我们杨氏骨伤科一项重要学术思想为“功能至上”，所以在治疗固定两周，骨折基本稳定后，及时进行骨折保护下的被动膝关节屈伸活动，确保了膝关节屈曲功能恢复良好。