精神科会诊1：重症/老年/术后谵妄的处理

一、谵妄的识别

（1）寻找谵妄的高危因素

I WATCH DEATH

（2）谵妄的临床特点

急性、波动性、昼轻夜重、淡漠型、兴奋型、混合型

（3）谵妄患者的精神检查

重点关注意识、注意力、记忆力、定向力、感知觉

我个人总结自己会诊时遇到的情况

•会诊常见高危因素：术后、高龄、感染、缺氧、代谢、脑损害、药物

•会诊常见临床特点：急性、兴奋型（话多、活动多、不配合治疗、不协调）、波动性

•会诊常见精神检查异常：时间、地点、人物和自我定向力损害、近事记忆力损害、错构/虚构、知觉（幻视）等。

二、非药物干预

（1）环境干预：

•带窗户的病房；

•在墙上摆放一些从家里带来的日历、挂钟和纪念物

•夜间灯光柔和，建立昼夜节律

•家庭关爱

（2）物理干预：

约束保护

三、药物干预

（1）病因治疗：

•补充缺乏物质（血、氧、维生素B1、维生素B12等）

•治疗躯体疾病（感染、电解质紊乱、清除毒素等）

（2）精神症状治疗：

•抗精神病药物治疗（酒精戒断谵妄或苯二氮卓类戒断除外）

a. 氟哌啶醇im：

•0.5-20mg不等，老年人0.5mg开始，中度激越5mg，重度10mg，至少隔30min再给药。

•低钾、低镁、QT间期延长、肝功能不全、特殊心脏异常（如二尖瓣脱垂、心室扩张等）引起尖端扭转性室速风险大。

b. 奥氮平po

c. 利培酮po

d. 喹硫平po

•一般治疗1~2周，谵妄消失2d后可逐渐停药。

•用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图QT间期及意识水平的改变。

（3）酒精戒断谵妄

a. 地西泮

•(方法一)：10-20mg静注或口服，q1-4h；

•(方法二)：5mg静注 (2.5mg/min)，每10分钟重复静注10mg直到症状得到控制，最多50mg；如果症状持续，继续每小时给药5-20mg；

b. 劳拉西泮

•1-4mg，静注、肌注或口服，q5-15min，直到症状控制。

参考资料

——《麻省总医院精神病学》第6版

——综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)