病例经典病例：尼可地尔治疗不稳定型心绞痛！

患者，老年男性，主因“间歇性胸闷、胸痛2年，加重1月余”入院。

现病史：患者2年前无明显诱因出现心前区阵发性胸闷、胸痛，部位局限在心前区，症状持续时间约30分钟，伴心悸、大汗，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，于外院行CAG示：LM短小，未见明显狭窄，LAD近段未见明显狭窄，分出D1对角支后可见弥漫性60%—70%狭窄，中段可见一长心肌桥，收缩时压迫血管约40%；LCX近段未见明显狭窄，中段可见局限性狭窄60%，远段血管细小血流通畅，TIMI血流3级，OM支细小，中远段及70%-80%狭窄，远端TIMI血流3级；RCA扭曲，近段可见20%局限性狭窄，其后类似瘤样扩张，管壁毛糙，PDA及左室分支未见明显狭窄，左室分支次级分支可见80%-90%狭窄，远段血流通畅，远端TIMI血流3级。1周前患者再次出现胸闷、胸痛等症状，为求进一步诊治，收住院治疗。

既往史及个人史：高血压30年，平素口服琥珀酸美托洛尔片控制心率；既往“焦虑状态”1年余，平素口服药物控制症状；吸烟30年，10根/日。

体格检查：神清，精神可，口唇无紫绀，颈部未见静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性啰音，心脏浊音界正常范围，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理性阴性。

入院后心电图：

入院后辅助检查：

CK-MB：0.9ng/ml

MYO：17.1ng/ml

CTnI:3.0pg/ml

GLU：5.16mmol/L

ALT：25IU/L

LDL：1.4mmol/L

Cr:81umol/L

WBC:7.18x10⁹/L

RBC :5.59x10¹²/L

HB:176g/L

PLT:126x10⁹/L

入院诊断：1、不稳定型心绞痛

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

3、高血压2级-极高危

4、心功能I级（NYHA分级）

5、慢性胃炎

6、焦虑状态

入院后诊疗：

给予患者阿司匹林肠溶片100mg qd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀10mg qn，单硝酸异山梨酯20mg、琥珀酸美托洛尔缓释片11.875mg

病程中：患者用药后诉胸痛症状未见明显缓解，但仍有心前区不适，建议患者进一步行冠脉造影。

 诊疗经过：根据患者病情及相关检查，初步诊断为不稳定型心绞痛，病程中进行造影结果检查（RCA：可见瘤样扩张；LM未见明显狭窄；LAD中段可见狭窄约70%，D1对角支狭窄约60%，中段可见一长心肌桥，收缩时压迫血管约40%；LCX近段未见明显狭窄，中段可见狭窄约60%，OM支细小，中远段及70%-80%狭窄，远端TIMI血流3级），考虑可能系血管狭窄所致，经与患者及本人沟通后行PCI术处理，术后患者诉胸痛症状未明显缓解，将单硝酸异山梨酯20mg调整为尼可地尔5mg tid，调整药物治疗后，患者症状明显缓解，出院后一月，随访时患者诉无明显不适。

用药总结：在冠心病领域，我们应该重点关注冠脉的微循环，目前冠脉造影仅能显示5%的血管网，心外膜冠状动脉对冠状微循环阻力的贡献小于10％，而冠脉微循环的阻力70％来自冠脉微循环^[1]。因此，冠脉微循环是心肌供氧的核心，而相关研究表明^[2]尼可地尔作为预防冠心病心绞痛的首选药物。

参考文献：

[1]Milasinovic D, Nedeljkovic O, Maksimovic R, Sobic-Saranovic D, Dukic D, Zobenica V, Jelic D, Zivkovic M, Dedovic V, Stankovic S, Asanin M, Vukcevic V. Coronary Microcirculation: The Next Frontier in the Management of STEMI. J Clin Med. 2023 Feb 17;12(4):1602. doi: 10.3390/jcm12041602. PMID: 36836137; PMCID: PMC9962942.

[2]Pi SF, Liu YW, Li T, Wang Y, Zhou Q, Liu BJ, Peng WJ, Li X, Wang YY, Huang L. Effect of sequential nicorandil on myocardial microcirculation and short-term prognosis in acute myocardial infarction patients undergoing coronary intervention. J Thorac Dis. 2019 Mar;11(3):744-752. doi: 10.21037/jtd.2019.02.23. PMID: 31019762; PMCID: PMC6462716.