糖尿病患者只能口服降糖药或注射胰岛素治疗？或许糖尿病也可以中西医结合治疗

从中医的角度来讲糖尿病的总病机是阴亏燥热，阴亏为本，燥热为标，两者互为因果。其病变脏腑主要在肺、胃（脾）、肾三脏、尤以肾为主。对糖尿病患者的诊断，根据其临床表现及相应的实验室检查，做出结论并不困难。

临床表现:多尿、多饮、多食（早期常被认为是“食欲好”“健康”的表现而被忽视，直至血糖继续升高，进一步出现其他症状时才感到这是一种病态，但此时血糖可能已达较高浓度，空腹血糖往往大于11.1mmol/L）、体重下降、乏力。

实验室检查:（1）血糖测定:是诊断糖尿病的唯一标准。根据WHO1985年提出的糖尿病诊断标准：①若有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol/L和/或空腹血糖（FBG）≥7.8mmol/L，一次便可诊断糖尿病；若FBG＜7.8mmol/L和/或随机血糖为7.8～11.1mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），若2h血糖≥11.1mmol/L可诊为糖尿病。若无症状，除上述两项指标外，尚须另加一项指标以确定诊断，即口服葡萄糖耐量试验后1小时血糖≥11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或另一次FBG≥7.8mmol/L。②若FBG＜5.5mmol/L, OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L，可排除糖尿病。③FBG＜7.8mmol/L，而OGTT后2h血糖为7.8～11.1mmol/L，则诊断为糖耐量异常（IGT）。1999年新的诊断标准提出了将糖尿病FBG≥7.8mmol/L的诊断标准降至7.0mmol/L（126mg/dL），继续保留OGTT或餐后2h血糖（P2hBG）≥11.1mmol/L的诊断标准不变。原因：①流行病学调查分析FBG≥7.0mmol/L时，糖尿病微血管并发症的危险性明显增加；②FBG≥7.8mmol/L和OGTT或P2hBG≥11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致，几乎所有FBG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hBG≥11.1mmol/L，而约25%OGTT或P2hBG均≥11.1mmol/L者其FBG未达7.8mmol/L，说明FBG≥7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hBG反映的水平，而修改后的FBG≥7.0mmol/L与P2hBG≥11.1mmol/L，两者反映的水平基本一致；③新的标准强调以FBG诊断糖尿病的重要性，并可应用于糖尿病的普查。新的诊断标准进一步提出空腹血糖受损（IFG），即FBG≥6.1mmol/L（110mg/dL）而＜7.0mmol/L, IGT的诊断标准为OGTT后2h血糖≥7.8mmol/L、＜11.1mmol/L。值得一提的是FBG不十分适合于糖尿病高危人群（40岁以上、肥胖、糖尿病家族史、高血压和高血脂等人群）的筛查，因如仅查FBG可能使相当部分IGT患者漏诊，因一些IGT患者FBG可能正常。建议采用OGTT试验，但在临床背景中，推荐采用FBG，因其较为迅捷、方便且费用较低，糖尿病诊断标准见表7-1。

糖尿病诊断标准

（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）①方法：隔夜空腹10～12h，抽取空腹静脉血，将75g葡萄糖（儿童用量为1.75g葡萄糖/kg理想体重，不超过75g），溶于300mL水中，3～5min内饮毕，服糖后2h再抽取静脉血，现建议血糖的测定标本普遍应用静脉血浆或血清，采用葡萄糖氧化酶法测定。②注意事项：试验前3d，应摄入足量碳水化合物，每日为200～300g；对严重营养不良者应延长摄入碳水化合物的准备时间，为1～2周。试验前10～16h禁食，允许饮水。试验前1d及试验时应禁饮咖啡、酒和吸烟，避免精神刺激。体力运动：长期卧床病人因不活动可使糖耐量受损，试验时剧烈运动可加强身体对葡萄糖的利用，但由于交感神经兴奋、儿茶酚胺释放等，可致血糖升高，故试验前应静坐休息至少0.5h，试验期间避免剧烈活动。疾病和创伤：各种应激如心脑血管意外、创伤、烧伤及发热等可使血糖暂时升高，糖耐量减低，称应激性高血糖，故应待病愈恢复正常活动时再做此试验。药物：许多药物可使糖耐量减退，如糖皮质激素、烟酸、噻嗪类利尿剂、水杨酸钠、口服避孕药及单胺氧化酶抑制剂等，试验前应预先停药。③适用范围：糖尿病人群患病率和发病率的普查；尿糖阳性和/或空腹随机血糖可疑升高者；糖耐量减退者的随访；对可疑有妊娠糖尿病的确诊；对尿糖阳性如肾糖阈降低或肾性糖尿的鉴别；妊娠有自发性流产史、早产史和巨婴者，或非妊娠成人提示低血糖症状者。

（3）尿糖：正常人从肾小球滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收，每天仅从尿中排出微量葡萄糖32～90mg，一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿病通常指每天尿中排出葡萄糖＞150mg。正常人血糖超过8.9～10mmol/L（160～180mg/dL）时即可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及患肾脏疾病者，肾糖阈升高，血糖超过10mmol/L，甚至达13.9～16.7mmol/L时可以无糖尿；相反，妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时，肾糖阈降低，血糖正常时亦可出现糖尿。尿糖不作为糖尿病的诊断指标，一般仅用于糖尿病控制情况的监测和提示可能糖尿病而需进一步检查的指标。尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外，还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。

（4）糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白（GHb）是葡萄糖分子和血红蛋白A组分的某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。在红细胞中，葡萄糖的摄取无须胰岛素介导，其细胞内葡萄糖浓度随血糖升高而升高，很快与血浆葡萄糖水平达到平衡。由于糖基化血红蛋白与红细胞一道在血中循环，而红细胞的半衰期约120d，因此糖基化血红蛋白可反映先前8～12周总体血糖情况。本检查主要作为糖尿病长期血糖控制好坏的指标之一。

也可以做果糖胺、胰岛素释放试验、血浆C肽测定等辅助检查。

糖尿病的治疗

（一）中医治疗:

1. 内治法

（1）肺热津伤

治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。天花粉15～30g，黄连6g，生地黄20g，生石膏30g，知母15g，麦冬15g，沙参20g。

（2）胃燥伤阴

治法：清胃泻火，养阴保津。方药：玉女煎合增液承气汤。生石膏30g，熟地黄15g，麦冬15g，知母15g，牛膝10g，黄连6g，栀子12g，玄参15g，大黄6g，芒硝10g（烊化）。

（3）肝肾阴虚

治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：知柏地黄汤加减。知母15g，黄柏12g，熟地黄15g，牡丹皮12g，茯苓20g，山药30g，山茱萸30g，泽泻15g，益智仁12g。

（4）脾虚不运

治法：益气健脾，温运中州。方药：香砂六君子汤加减。党参15g，炒白术15g，茯苓12g，木香6g，砂仁4g，陈皮6g，半夏10g，玄参10g，黄芪20g，生地黄15g，当归12g，甘草6g。

（5）气阴两虚

治法：益气养阴，健脾滋肾。方药：生脉散合玉屏风散加减。党参20g，麦冬15g，五味子12g，黄芪20g，白术15g，生地黄15g，玄参15g，山茱萸20g，山药20g，茯苓20g，牡丹皮12g，丹参15g。

（6）阴阳两虚

治法：温补肾阳，健脾益精。方药：金匮肾气丸。桂枝6g，附子8g，茯苓15g，泽泻12g，牡丹皮12g，生地黄15g，山药15g，山茱萸20g，党参15g，白术15g，陈皮6g，砂仁5g。

2. 外治法

（1）针刺治疗：肺胃热盛取手太阴经穴为主，辅以背俞穴，鱼际、太渊、心俞、肺俞、胰俞、玉液、金津、承浆。气阴两虚取内庭、三阴交、脾俞、胃俞、胰俞、中脘、足三里等穴。阴阳两虚取太溪、太冲、肝俞、胰俞、肾俞、足三里、关元等穴。

每次选3～4穴，根据病情及穴位的功能用补法或泻法，每日1次，30次为1疗程。

（2）灸法：取太溪、胰俞、肾俞、肺俞、足三里、关元等穴。若肺热加鱼际；脾胃郁热加中脘；肾气不足加关元；阴阳离决加中极、命门。每日1次，每次5～10壮。可用艾条、悬灸、谨防烫伤。

（3）耳针：取内分泌、胰、肾、神门、肺、胃反应区。耳穴埋豆（王不留行籽），外以胶布固定。每次取一侧耳穴，留豆5d，7d为1个疗程。两耳交替埋豆，并不断在埋豆穴处进行按压，取效更佳。

（二）西医治疗:

根据病情及患者体质、血糖、尿糖情况选用下列药物进行对症处理。

1. 磺脲类（SU）降糖药物

1）第一代SU降糖药

①甲苯磺丁脲（D-860）。

剂量与用法：每片为0.5g，0.5～1g/d，极量为3g/d。餐前30min口服。

②氯磺丙脲：由于副作用较大，目前临床已不应用。

2）第二代SU降糖药

①格列苯脲（优降糖）

剂量与用法：每片2.5mg，2.5～15mg/d。以早餐前30min空腹1次服2.5～5mg，也可根据血糖情况于3餐前服用。极量18mg/d。

②格列吡嗪（吡磺环乙脲，美吡达）

剂量与用法：每片为5mg，2.5～15mg/d，最大剂量30mg/d。每日用量在10mg以内者，应于餐前30min服用，超过10mg者应分服。

③格列齐特（甲磺吡脲，达美康）

剂量与用法：每片为80mg，80～160mg/d，最大剂量240mg/d。

④格列喹酮（糖适平）

剂量与用法：每片30mg，用量为30～120mg/d。

⑤格列波脲（克糖利）

剂量与用法：每片为25mg，12.5～75mg/d。

2. 双胍类降糖药

①苯乙双胍（降糖灵，DBI）

剂量与用法：每片25mg，25～50毫克/次，3次/日。150mg/d为极量。宜在进餐时服用。

②二甲双胍（降糖片）

剂量与用法：每片250mg，250～500毫克/次，3次/日，开始量宜250毫克/次，2次/日，进餐中口服，连服1周后，血糖控制不良者可增加到3次/日，总量＜300mg/d。

3. α-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖（拜糖平、倍欣）

剂量与用法：拜糖平常用剂量50～300mg/d，倍欣0.3～0.6mg/d，分次口服。应于餐前服或与第一口食物一起嚼服。

4. 胰岛素增敏剂

吡格列酮

剂量和用法：吡格列酮的一般剂量为15～30mg/d，小剂量开始。

5. 胰岛素

①短效型（或速效型）胰岛素：包括正规或普通胰岛素（RI）、结晶锌胰岛素（CZI）及半慢胰岛素。

②中效型胰岛素：慢胰岛素锌悬液，NPH或RI∶PZI=2∶1混合胰岛素。

③长效型（或慢效型）胰岛素：包括鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）和特慢胰岛素。

常用胰岛素种类和制剂表

治疗方案:

①单剂注射方案：可在早餐前单剂注射中效胰岛素或注射短效加中效的混合胰岛素，亦可在睡前单剂注射中效胰岛素。如果早餐前使用中效胰岛素而中餐前血糖控制不佳，应改用中短效混合胰岛素，预混胰岛素；如空腹血糖控制不佳和（或）睡前血糖过高，应在晚餐前增加一次胰岛素注射，即采用分剂治疗方案。本方适用于2型糖尿病刚开始用胰岛素及年长的病人，其优点是简单方便。

②分剂注射方案：是2型糖尿病最常用的方案，也是强化治疗时所采用的方案。一般选用中短效混合胰岛素（或预混胰岛素），早餐前使用日总量的2/3，晚餐前用1/3，通常是70%中效，30%短效；具体比例应根据患者的治疗情况进行调整。其优点是：可直接采用预混胰岛素；且血糖控制良好，低血糖反应少。

③胰岛素与口吸取降糖药合用

与磺脲类合用：本方案的优点是，减少了胰岛素的用量，降低了内源性高胰岛素血症的危险，减少了低血糖的发生。小剂量单次注射方法简单，病人容易接受。

与双胍类合用：本疗法特别适用于肥胖伴胰岛素抵抗（IR）的病人，且能改善残余的β-细胞功能，双胍类药物本可改善IR，减少了胰岛素的用量，防止胰岛素引起的体重增加。