
患者性别:男性
患者年龄:57岁
主诉:走路不稳、步态障碍3月余,加重2周。
简要病史:3月余前无明显原因出现双下肢无力,步态障碍,步幅变小,步距宽,走路不稳,易向左侧倾斜,伴有记忆力减退,容易犯困、瞌睡。在当地医院按“脑积水”诊治,行腰椎穿刺术,提示脑脊液压力及化验指标正常,腰穿放液后肢体无力及步态障碍好转出院。2周前双下肢无力、步态障碍、走路不稳症状较前明显加重。发病来食纳、夜休可;有尿频症状,大便正常。
既往史:1年前有左肩摔伤史,5月前在当地按“肩峰撞击症”诊治未见明显好转,现仍有活动时左肩、左上臂疼痛症状,左肩上举受限;自述有“气管炎”病史30-40年,平日无明显症状,感冒时咳嗽明显。
体格检查:神志清楚,精神欠佳,步入病房,步态紊乱,步幅小,抬腿不充分,步距宽,直线行走向左偏移。眼球活动自如,双侧瞳孔对光反射灵敏。伸舌居中,颈软。四肢活动协调性欠佳,左下肢肌力4级,余肢体肌力5级;四肢肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。左下肢运动觉、位置觉减退;双侧锁骨平面以下震动觉减退,双下肢消失。浅感觉未见明显异常。复合觉:双侧肢体图形觉消失,左足皮肤定位觉减退。
辅助检查:
MRI检查:中脑导水管处异常信号影,继发幕上梗阻性脑积水;双侧侧脑室旁脑实质间质性水肿性改变。

头颅MRI平扫提示:双侧脑室扩大,双侧侧脑室旁脑实质间质性水肿性改变。

中脑导水管脑脊液波形(提示梗阻)


术前脑脊液电影(MP4)
临床诊断:梗阻性脑积水
治疗经过
1、入院后评估
认知评估:MoCA量表评估17分。
步态评估:1、5米折返实验:22步,用时15′5"秒。 2、10米行走实验:18步,用时10′84"秒。直线行走:中度障碍,协调缺陷明显,动作缓慢、笨拙不稳定。
iNPH评分系统:认知功能障碍2分,步态障碍2分,排尿功能障碍1分。
泌尿系超声:膀胱壁毛糙;前列腺形态饱满,回声未见明显异常;双肾大小正常,图像未见明显异常;双侧输尿管未见明显扩张。
残余尿量检查:排尿后膀胱内无残余尿。
06-17日行腰椎穿刺术:脑脊液无色清亮,初压为140mmH2O。助手压腹25s,脑脊液压力上升至180mmH2O,压腹解除后压力下降至145mmH2O,脑脊液上升及下降速度一般。助手压迫右侧颈静脉10s,脑脊液压力上升至330mmH2O(测压管最高可测定压力),颈静脉压迫解除后压力下降至145mmH2O,脑脊液上升及下降速度迅速。释放脑脊液50ml,测脑脊液末压50mmH2O。

脑脊液常规

脑脊液生化
06-18日腰穿放液后行走不稳较前好转。再次步态评估:1、5米折返实验:18步,用时13′22"秒。2、10米行走实验:15步,用时09′08"秒。5米折返实验及10米行走实验步数、用时均改善10%以上。
余术前常规检查未见明显异常。
讨论:
1、目前脑积水明确,具备手术指征,应该采取怎样的手术方式呢?
2、从本文标题中可以得知我们采取了经鼻蝶手术,那么选择这种手术方式的依据是什么呢?手术又应该如何实施呢?