高危主动脉瘤破裂，手术难度极大，如何见招拆招？

患者性别：男

患者年龄：63岁

主诉：突发腰背部疼痛6小时

现病史：患者6小时前无明显诱因突发腰背部疼痛，为撕裂样疼痛，难以忍受，伴有轻度腹胀，在外院行急诊CT检查提示“腹主动脉瘤破裂出血”，外院予以镇痛、多巴胺维持血压后，由救护车送至我院。

既往史：否认高血压、糖尿病及冠心病等慢性病史。

家族史：无特殊。

查体：腹部膨隆，下腹部轻压痛，为防止压迫腹部导致腹主动脉破裂进展，未再进一步体查。

辅助检查：

胸腹主动脉CTA：1.考虑腹主动脉瘤并壁间血肿形成，腹主动脉瘤左后缘局部破裂可能，左侧腹膜后散在积血；双侧髂总动脉、肠系膜上动脉动脉瘤形成，不除外肠系膜上动脉局限性夹层，请结合临床并复查。2.主动脉硬化并多发附壁斑块形成。

CT提示腹主动脉瘤，瘤体内附壁血栓形成（蓝箭），

腹主动脉左后方不规则较高密度渗出影（橙箭），考虑瘤体破裂出血

CTA VR重建提示瘤颈严重扭曲成角（橙箭），双侧髂总动脉瘤样扩张，

腹腔干及肠系膜上动脉近端梭形瘤样扩张

实验室检查：白细胞：17.08×10^9/L；中性粒细胞比率：82.5%；血红蛋白：104g/L；血小板：98×10^9/L；凝血酶原时间：15.2秒；PT国际标准化比值：1.17 ；葡萄糖：14.96mmol/L；尿素氮：8.2mmol/L；肌酐：121.90umol/L；钾：3.10mmol/L；钠：137.6mmol/L；血浆D-二聚体测定：3637ng/ml

临床诊断：腹主动脉瘤破裂出血，肠系膜上动脉夹层

治疗经过：

1. 患者平卧DSA检查床，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，穿刺患者双侧股动脉，预置Abbott Preclose ProGlide血管缝合器左右各2把；

2. 沿导丝引入Cobra导管分别进入双侧髂内动脉主干，予弹簧圈（COOK，8mm-14cm，共3枚）进行栓塞。

3. 引入5F PIG导管行腹主动脉造影，显示：腹主动脉下段及双侧髂总动脉动脉瘤，形态欠规则。经右侧股动脉交换加硬导丝至胸主动脉，送入心脉医疗腹主动脉覆膜支架1枚（CM26-100）至左肾副动脉开口下方释放，左侧主体完全释放后，先后接CL13-80及CL10-120心脉医疗分支支架各1枚，右侧主体完全释放后，先后接CL13-100及CL10-100心脉医疗分支支架各1枚。

4．将Coda球囊（COOK）经双侧分腿分别送至主体，由近及远多次后扩张支架整体及连接处。复查造影示：支架定位理想，成形良好，腹主动脉瘤封闭完全，无内漏形成。

5．双侧股动脉穿刺口缝合并加压包扎，患者安返病房。

术后1月复查：

腹主动脉瘤腔内隔绝术后改变，无明显内漏（蓝箭）；

瘤体左后方血肿较前明显吸收减少（橙箭）

术前（左图）术后（右图）动态对比

腹主动脉瘤瘤腔完全封闭，腔内隔绝术后无明显内漏形成；左侧腹膜后少许血肿，较前明显吸收减少

延伸讨论：

患者术中发现腹腔动脉及肠系膜上动脉夹层动脉瘤，且瘤体发出多支重要穿支动脉，下一步应如何处理？