高血压患者一定需要服药治疗？高血压应该怎样系统治理？

什么是高血压:高血压也称血压升高，是血液在血管中流动时对血管壁造成的压力值持续高于正常的现象 。高血压常被称为“无声的杀手”，大多数患者可在没有任何症状的情况下发病，并且血管壁长期承受着高于正常的压力会导致冠心病、脑卒中等严重疾病。2018年修定的《中国高血压防治指南》对高血压的定义是 :在未使用降压药物的情况下，有3次诊室血压值均高于正常，即诊室收缩压（俗称高压）≥140mmHg和/或舒张压（俗称低压）≥90mmHg，而且这3次血压测量不在同一天内。而2022年11月颁布的《中国高血压临床实践指南》推荐将我国成人高血压诊断界值下调为收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg。

高血压在人群中的发病情况又是怎样的呢？

中国高血压调查的最新数据显示，2012-2015年我国成人高血压患病率为27.9%，也就是说约每3位成人中就有1例高血压患者，同时患病率趋势总体还在逐渐增高。在最新的调查中还发现，农村地区患病率首次超越了城市地区；藏族、满族和蒙古族人群高血压患病率比汉族高；从南方到北方，高血压患病率呈现递增趋势。

哪些人群易患高血压：①有家族史的人群；②情绪易激动的人群，因交感神经兴奋导致肾上腺素水平上升会引起血压升高；③“重口味”的人群，指摄入盐量偏高的人群；④嗜酒人群；⑤工作或生活压力大的人群。

高血压分类:既往《中国高血压防治指南》根据血压升高的水平，可将高血压分为高血压1级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）。1级高血压血压值为收缩压140~159 mmHg且舒张压90~99 mmHg，医学书写为140~159/90~99 mmHg；2级高血压血压值为160~179/100~109 mmHg；3级高血压血压值高于180/110 mmHg。

值得注意的是:如果患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准！！！

2022年颁布的《中国高血压临床实践指南》推荐将我国成人高血压患者按血压水平分为1级和2级。收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg为1级高血压；收缩压 ≥140 mmHg 和/或舒张压≥90mmHg为2级高血压。

此外，还可分为单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。单纯收缩期高血压为收缩压高于140mm Hg，但舒张压正常（低于90 mmHg）；单纯舒张期高血压为收缩压正常（低于140 mmHg），但舒张压高于90 mmHg。

按患病群体不同，可分为儿童与青少年高血压、妊娠高血压、中青年高血压和老年高血压。

本期主要讨论原发性高血压的诊断和辅助检查及系统治疗。

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有心血管危险因素的综合征，是最重要的心血管可控危险因素之一。目前依据诊室血压、结合家庭自测血压和24 小时动态血压来进行诊断。同时应注意除外继发性高血压，筛查并存的心血管危险因素、高血压靶器官损害及临床疾病。高血压通常根据血压水平分为3 级，依据心血管危险因素、器官损害及临床疾病分为低危、中危、高危和极高危。目前高血压的治疗仍以药物降压为主，治疗性生活方式改变是药物治疗的基础。降压药物主要分为五大类：利尿剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。大部分患者可能需要联合两种或以上药物进行降压治疗，同时应该积极干预并存的心血管危险因素，合理治疗并存的临床疾病。降压目标值应＜140/90mmHg，老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg 以下，如果能够耐受可降至140mmHg 以下。

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。如无上述并发症称为高血压亚急症。一般高血压急症时需静脉输注降压药物，而高血压亚急症可以使用口服降压药物治疗。

关键点:1.原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有心血管危险因素的综合征。在临床诊治中，需要除外继发性高血压。同时需要明确患者并存的其他心血危险因素、靶器官损害以及临床疾病。2.高血压是最重要的心血管疾病危险因素之一，控制血压对于心血管疾病的减少具有非常重要的意义。但我国目前高血压的知晓率、治疗率和控制率依然很低。3.高血压诊治需要注意排除继发性高血压。4.高血压患者需要依据血压水平、并存的其他心血危险因素、靶器官损害以及临床疾病进行危险分层。危险分层决定患者预后。5.原发性高血压治疗的基石是治疗性生活方式改变，包括减轻体重、控制钠盐摄入、补充钙盐和钾盐、戒烟和限制饮酒、增加运动等。6.治疗性生活方式改变不能控制血压或高危、极高危高血压患者需要使用降压药物控制血压。单药或联合不同降压药物进行治疗。7.降压治疗需要同时干预并存的高脂血症、肥胖、高同型半胱氨酸血症等危险因素，做到综合管理。8.高血压急症患者一般需要使用静脉药物进行降压治疗，亚急症患者一般可以使用口服降压药物治疗。

原发性高血压的病史询问注意事项:除了解原发性高血压的临床表现外，还需要询问有无继发性高血压的临床表现，有无原发性高血压导致靶器官损害的临床表现等。既往史应该重点询问有无导致原发性高血压的疾病、服药史和有无其他心血管危险因素。家族中有无高血压史。

查体时的注意事项:原发性高血压的直接体征一般较少，并不意味着原发性高血压的查体不重要。原发性高血压患者的体格检查，除了常规查体外，应该从有无继发性高血压、原发性高血压合并危险因素以及有无原发性高血压靶器官损害的体征等方面进行，但有的体征可能同时提示以上几个方面的问题。如腹部听到血管杂音，提示肾动脉狭窄，既可能是肾动脉狭窄导致原发性高血压，也可能是长期原发性高血压导致肾动脉狭窄抑或腹主动脉狭窄等，应该结合原发性高血压程、年龄等病史进一步做出初步鉴别。初诊原发性高血压患者应该至少测量双上肢血压，对于怀疑主动脉缩窄等情况者，应测量四肢血压。有向心性肥胖、紫纹与多毛，提示可能有皮质醇增多症。腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤。腹部血管杂音提示肾动脉狭窄。原发性高血压患者应该测量身高、体重以计算体质指数（BMI）和测量腰围判断是否有肥胖，如果查体有睑黄瘤等提示可能存在高脂血症，痛风石提示存在高尿酸血症。各部位血管杂音的听诊也非常重要，如颈部血管杂音提示存在颈动脉狭窄，不仅预示原发性高血压的靶器官损害，同时对于该类患者特别是双侧颈动脉狭窄者，降压治疗中应注意降压的幅度和速度，以避免脑灌注不足。腹部及股动脉部位是否有血管杂音也需要关注。心脏查体应该注意心尖有无抬举样搏动、心界有无扩大，可以初步判断是否存在高血压性心脏病。神经系统查体也可以初步判断有无神经系统受累。因此原发性高血压查体的重点在心脏和周围血管，同时应该从有无提示继发性高血压、原发性高血压合并危险因素以及有无原发性高血压靶器官损害的体征等有目的进行，有的体征可能同时提示以上几个方面的问题。

还需要对患者进行下列心血管危险因素的评估:1.原发性高血压（1～3 级）。2.年龄＞55（男性）；＞65（女性）。3.吸烟。4.糖耐量受损和（或）空腹血糖受损。血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）。5.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55 岁，女性＜65 岁。6.腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm 或肥胖（BMI≥28kg/m2）。7.血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）。原发性高血压患者需要重点评估上述危险因素，但并不仅限于上述危险因素，比如血尿酸水平、甘油三酯水平等对原发性高血压患者综合危险因素的评估同样有意义。评估原发性高血压患者并存的心血管危险因素，是进行原发性高血压危险分层以及全面控制其他危险因素进一步降低心血管疾病风险的重要步骤。

需要进行进行以下靶器官损害的评估:左心室肥厚心电图：Sokolow（SV1+RV5）＞38mm（男性＞4.0mV，女性＞3.5mV）或Cornell（RaVL+SV3）＞2440mm·ms（男性＞2.8mV，女性＞2.0mV）；超声心动LVMI 男性≥125g/m2，女性≥120g/m2。颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化斑块。颈股动脉PWV≥12m/s。ABI＜0.9。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115 ～133μmol/L（1.3 ～1.5mg/dl，男性）107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl，女性）。尿微量清蛋白30～300mg/24h 或清蛋白/肌酐≥30mg/g。

原发性高血压患者通常又需要明确哪些并存的临床疾病呢？

首先可以通过问诊、体格检查以及必要的辅助检查，明确患者是否存在以下临床疾病，不仅可以进行原发性高血压的危险分层，更主要的是针对已经合并的疾病进行针对性的治疗。不仅应该在首诊时进行排查，在患者定期复诊过程中，也应该注意询问有无相关症状。事实上多数原发性高血压患者在出现急性心肌梗死或急性脑血管病前，可能已经有相关症状，而在长期随访中被临床医生忽视。这也是原发性高血压管理的一个重要环节。

高血压患者需要评估的合并临床疾病

为了进一步了解患者的血压情况，可以做哪些检查？

一般而言，需要进行动态血压监测和家庭自测血压来全面评估患者血压以及血脂、心脏彩超等等。有条件的高血压患者应行动态血压监测和鼓励患者进行家庭自测血压。

原发性高血压患者治疗性生活方式干预的原则有哪些？原发性高血压患者治疗性生活方式干预的原则包括：①减轻体重：将体质量指数（BMI）尽可能控制在＜24kg/m2；②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每天食盐量以不超过6g 为宜；③补充钾盐：每天吃新鲜蔬菜和水果；④减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏；⑤戒烟限酒；⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平；⑦减轻精神压力，保持心态平衡；⑧必要时补充叶酸制剂。

治疗性生活方式改变是高血压治疗的基础！！！

哪些高血压人群需要药物治疗呢？

原发性高血压药物治疗的对象包括：①原发性高血压2 级或以上患者；②原发性高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。因此并不是所有高血压患者都需要药物治疗，在启动药物治疗前应先分级，再判断有无并发症。

高血压患者药物治疗的原则如何？

首先使用降压药物应遵循以下4 项原则:（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。（2）优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1 次而有持续24 小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3 次，以达到平稳控制血压的目的。（3）联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，对于2 级以上原发性高血压患者，为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg 或高于目标血压20/10mmHg 或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。（4）个体化：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合的降压药物。

降压药物联合使用的人群和优选联合治疗方案是什么？

降压药物联合使用的人群:2 级以上高血压和（或）伴有多种心血管危险因素、靶器官损害和临床疾患的高危人群，往往初始治疗就需要采用两种以上的小剂量降压药物联合。单药血压控制未达标者，往往也需要采用联合治疗。联合治疗应采用不同降压机制的药物。我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β 受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+β 受体阻滞剂；α 受体阻滞剂+β 受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般应包含利尿剂。大多数高血压患者需要联合用药来控制血压，应该选择合理的联合用药方案。

高血压患者降压标准，目标值应＜140/90mmHg。老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg 以下，如果能够耐受可降至140mmHg 以下。

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患者男，61岁，因“发现血压增高5年，头痛3 天”就诊。患者5 年前体检时发现血压增高，最高194/120mmHg。无不适，间断测量血压（140 ～150）/（90 ～95）mmHg，未治疗。近3 天头痛，枕部为著，不伴视物模糊、旋转以及肢体活动障碍等，自测血压166/100mmHg，前来就诊。查体:左上肢血压166/100mmHg，右上肢血压162/102mmHg，心率88 次/分。双肺呼吸音清，心律齐，心界无扩大，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

如果接诊这名患者大家觉得首先应该做什么呢？应该完善哪些辅助检查？怎样使用药物治疗以及是否需要联合用药？