病例侧颅底进修日志8：肿瘤相关性低磷骨软化症（鼻窦颞下窝肿瘤）

患者性别：男

患者年龄：31

主诉：进行性周身关节疼痛1年余

简要病史：患者于2017年9月无明显诱因出现左踝关节肿痛，活动受限，休息后可缓解，至当地医院予塞来昔布治疗，自觉疼痛症状未缓解。至2018年6月，逐渐发展至双踝关节、双膝、双髋关节疼痛。至新疆XXX医院查UA 447（90-120）umol/L，ALP 120（25-111）U/L，乳酸2.76（0.5-2.2）mmol/L，血磷0.58（0.9-1.6）mmol/L，人类白细胞抗原B27（-），血沉10 mm/h，CCP（-），抗“O”186（0-116）IU/ml，RA（-），左膝关节平扫：关节腔及髌上囊积液。骶髂MRI示：右侧髂骨局限性骨髓水肿。双髋关节MRI平扫：左侧股骨头异常信号，考虑股骨头坏死。腰椎MRI平扫未见异常。诊断为“痛风、左侧股骨头坏死”，予低嘌呤饮食，双环醇片、芪龙胶囊、仙灵骨葆胶囊、塞来昔布治疗，症状较前缓解。2018年8月觉上述症状加重，疼痛逐渐波及至背部及腰骶部，需拄拐行走，至西京医院就诊，查骨密度示骨质疏松。查骨髓细胞形态学检查：骨髓像未见明显异常。骨髓活体检查：骨髓增生极度低下。全身骨显像示：1、双侧股骨头骨代谢活跃，以左侧为著；2、双侧第1肋胸关节、左侧多根肋椎关节骨代谢活跃；3、右后第12肋骨代谢活跃；4、双踝关节、双足跗骨、跟骨骨代谢活跃；5、全身其余骨骼未见明显骨代谢异常病灶。SPECT/CT融合断层显像示：1、左侧股骨头骨质密度减低伴骨代谢异常活跃；2、右侧股骨头骨质密度轻度减低伴骨代谢轻度活跃；3、L3椎体上缘环状略高密度影，未见显像剂异常摄取；4、断层范围内其余骨骼未见明显结构、密度异常与骨代谢异常。诊断为“脊柱关节炎、强直性脊柱炎、髋关节炎”，予柳氮磺嘧啶、甲氨蝶呤及生物制剂治疗，症状无明显改善。2018年10月入住新疆军区总医院，再次按“股骨头坏死、痛风”诊断，予抗炎，改善微循环等对症治疗，症状略好转。2019年2月，患者觉周身关节疼痛进行性加重，双侧肋缘出现疼痛，不能长时间卧床，活动受限，需坐轮椅。复至新疆XXX医院，查甘油三酯1.81（0.3-1.8）mmol/L，碱性磷酸酶162（25-111）U/L，血钙2.03（2.1-2.7）mmol/L，磷0.53（0.9-1.6）mmol/L，血沉30（0-15）mm/hour，抗“O”152（0-116）IU/ml，总IgE 237（0-160）IU/ml，L轻链2.46（3.13-7.23）g/Lg/L，甲状腺超声未见明显异常，甲状腺周围未见明显肿大淋巴结。甲状旁腺显像未见明显阳性显像。予改善微循环、抗炎、调节骨代谢等对症治疗，症状未缓解。于2019年3月至我院门诊就诊，尿糖定性 500.0mg/dl，血生化：丙氨酸氨基转移酶57.8U/L、碱性磷酸酶199.1U/L、无机磷0.21mmol/L、血钙2.17mmol/L，骨代谢：甲状旁腺激素141.00 pg/ml、β-胶原降解产物0.128 ng/ml，24小时尿钙1.33mmol，尿磷28.31mmol，24小时尿糖44.27mmol。糖化血红蛋白 5.0%，红细胞沉降率测定2mm/h，HLA-B27（-）。查胸腰段侧位示腰1锥体前缘轻度楔形改变。骨密度示腰椎骨质疏松。2018年6月患者住院期间查HBc-Ab 8.39 S/CO，HBs-Ab 233.8 mIU/ml，HBe-Ab 0.02 S/CO，否认应用阿德福韦酯。为进一步诊断及治疗，门诊以“低磷软骨病”收入院。患者目前精神状态良好，体力较差，食欲、睡眠良好，身高减少3cm，体重无明显变化，大便2次/天，夜尿0-1次/晚。

体格检查：体温：36.3℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：117/71mmHg，身高：167cm，体重：80.5kg，BMI：28.9kg/m²。发育良好,营养良好,面容润泽，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，外耳道通畅，乳突无压痛，听力粗试无下降，嗅觉灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜光滑，伸舌无震颤、偏斜，齿龈无肿胀，咽部粘膜光滑，扁桃体未见。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性,颈动脉未闻及杂音。气管居中,甲状腺Ⅰ°，质软，无压痛，未闻及杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，呼吸运动对称，肋间隙无增宽，语颤两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，双侧肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，活动受限，脊柱叩击痛，四肢无畸形，四肢关节活动受限，双下肢无凹陷性水肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力无亢进，双侧肱二、三头肌腱反射未引出，双侧膝、跟腱反射未引出，双侧Babinski征阴性。

辅助检查：（2018-8-13，西京医院）

     骨密度：L1 -2.3，L2 -2.7，L3 -2.4，L4-2.6，骨质疏松。

     查骨髓细胞形态学检查：骨髓像未见明显异常。骨髓活体检查：骨髓增生极度低下。

     全身骨显像示：1、双侧股骨头骨代谢活跃，以左侧为著；2、双侧第1肋胸关节、左侧多根肋椎关节骨代谢活跃；3、右后第12肋骨代谢活跃；4、双踝关节、双足跗骨、跟骨骨代谢活跃；5、全身其余骨骼未见明显骨代谢异常病灶。

    SPECT/CT融合断层显像示：1、左侧股骨头骨质密度减低伴骨代谢异常活跃；2、右侧股骨头骨质密度轻度减低伴骨代谢轻度活跃；3、L3椎体上缘环状略高密度影，未见显像剂异常摄取；4、断层范围内其余骨骼未见明显结构、密度异常与骨代谢异常。

    （2019-2-27，新疆军区总医院）

    血生化：α2-微球蛋白11.4（4.9-11.2）%，二氧化碳19（20-30）mmol/L，谷丙转氨酶84（0-40）U/L，谷氨酰转肽酶51（5-50）U/L，甘油三酯2.05（0.3-1.8）mmol/L，碱性磷酸酶162（25-111）U/L，血钙2.03（2.1-2.7）mmol/L，磷0.53（0.9-1.6）mmol/L。血沉40（0-15）mm/hour。抗“O”152（0-116）IU/ml，总IgE 237（0-160）IU/ml，L轻链2.46（3.13-7.23）g/Lg/L。

    甲状腺超声未见明显异常，甲状腺周围未见明显肿大淋巴结。甲状旁腺显像未见明显阳性显像。

    （2019-3-13，我院）

    尿糖定性 500.0mg/dl。血生化：丙氨酸氨基转移酶57.8U/L、碱性磷酸酶199.1U/L、血磷0.21mmol/L、血钙2.17mmol/L。

    骨代谢：甲状旁腺激素141.00 pg/ml、β-胶原降解产物0.128 ng/ml。

    24小时尿钙1.33mmol，尿磷28.31mmol，24小时尿糖44.27mmol。糖化血红蛋白 5.0%，红细胞沉降率测定2mm/h，HLA-B27（-）。

    甲功：血清游离T3 4.93pmol/L、血清游离T4 17.05pmol/L、血清促甲状腺激素 1.97mU/L。

    性腺六项：血清睾酮 7.64nmol/L、血清雌二醇 141.73pmol/L、血清黄体生成激素 3.40mIU/mL、0分钟血清泌乳素6.58ug/L、血清卵泡刺激素 4.35IU/L、血清孕酮0.96nmol/L。

    4PM血清皮质醇188.97nmol/L、8AM血清皮质醇344.16nmol/L、4PM血清ACTH3.69pmol/L、8AM血清ACTH3.6pmol/L。

    红细胞沉降率测定2mm/h。

    全血糖化血红蛋白测定5.0%。

    骨密度Z评分:L1 -3.3,L2 -3.4,L3 -3.0,L4 -3.2；颈部-1.7，转子-1.9，内部-1.6。

    胸腰段X线：腰1椎体前缘轻度楔形改变。髋关节磁共振平扫：双侧骶髂关节及双侧髋关节异常信号，考虑为炎性病变。

PET/CT示：右侧蝶窦内软组织密度结节,未见明显代谢,考虑间叶源性肿瘤可能性大（肿瘤相关性低磷软骨病？）。

临床诊断：

1.肿瘤相关性低磷骨软化症（右侧颞下窝、蝶窦肿瘤）；2.继发性甲状旁腺功能亢进症；3.双侧股骨头坏死；4.骨质疏松症；5.2型糖尿病；6.颈动脉粥样硬化；7.脂肪肝；8.副鼻窦炎；9.鼻中隔偏曲；10.肾石症。

治疗经过：

入院后查血磷波动在0.21-0.28mmol/L，为持续性重度降低，24小时尿磷22.88-28.31mmol，肾小管磷重吸收率54%，X线示骨软化表现。考虑低磷软骨病诊断明确。低磷病因分为肠道磷吸收异常，肾小管磷回吸收异常和细胞内外磷转移。该患者无长期素食，否认慢性腹泻，否认肠道手术史，否认氢氧化铝凝胶药物使用史，不考虑肠道吸收异常导致低磷。细胞内外磷的转移受酸碱平衡调节，住院期间血气分析：酸碱度测定7.358、氧分压测定98.9mmHg、二氧化碳分压测定41.9mmHg、剩余碱测定-2.4mmol/L、尿液酸碱度测定6.5，不考虑细胞内外磷转移导致低血磷。该患者成年发病，家族中否认类似疾病病史，故不考虑遗传性低磷。该患者逐渐出现骨痛与肌肉疼痛X线示骨软化症。协和医院奥曲肽核素显像右眼眶周围、左髋关节区异常所见，非特异性炎性病变可能。我院PET/CT示：右侧蝶窦内软组织密度结节,未见明显代谢,考虑间叶源性肿瘤可能性大（肿瘤相关性低磷软骨病？）。综上考虑肿瘤相关性低磷骨软化症。由于手术（导航下鼻内镜下鼻腔鼻窦翼腭窝侧颅底肿物切除术+显微镜下颅中窝入路右侧颅底病变切除术）后症状可得到显著改善，故需尽量将病灶切除干净，必要时建议扩大切除范围。术后需复查血磷、血钙和ALP。住院期间查甲状旁腺动态显像未见明确甲状旁腺腺瘤或增生征象。OGTT试验示糖负荷后1小时、2小时血糖均>11.1mmol/L,存在胰岛素抵抗，予二甲双胍1g 2/日治疗，如有呕吐、腹泻等不适，改用二甲双胍缓释片治疗。查甘油三酯1.73mmol/L、总胆固醇4.82mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.56mmol/L，超声示颈动脉粥样硬化，予阿托伐他汀钙片20mg 1/晚治疗。

讨论：

颞下窝占位性病变，暂时保守治疗，随访如何？