病例分享|剥茧抽丝一起分析，这名患者为何治疗后还反复室颤？

患者，女性，55岁。

主诉：胸闷伴双下肢浮肿2周

简要病史：患者 2022.6 因劳累后出现持续性胸闷气促心悸，心率自测大于100次/分，经休息后可稍缓解。伴头晕，无胸痛等，夜间可平卧，双下肢无水肿。

2022.6.23外院就诊，查pro-BNP:1611ng/L，D-二聚体:2597ug/L。心电图:心房颤动伴快速心室率，ST段压低。心超:二尖瓣开放受限伴中重度反流，左房左室增大，主动脉瓣叶瓣环增厚，回声增强伴轻度反流。患者对手术治疗有顾虑，予以内科保守治疗。出院后规律服药，症状反复。

2022.11.23患者起床后发生晕倒，伴头晕，伴一过黑朦，伴肢体无力，无意识丧失，持续数十秒后症状好转，就诊外院心外科，查心电图示房颤，ST-T段改变，因头颅MRA提示脑梗急性期，建议择期心外手术治疗。

2022/12/20新冠阳性后出现胸闷气促心悸较前加重，伴双下肢水肿，伴平躺后呼吸困难，高枕卧位尚可缓解。

2023.02.06全麻下行MVR+TVP+左心耳、右心耳切除术，探查见右心耳内血栓，切除右心耳。二尖瓣植入27#Sorin双叶机械瓣。三尖瓣植入30#Sorin Sovering Band。2周前患者再次出现胸闷、伴双下肢浮肿，伴心悸、气促，夜间无法平躺入睡，呈端坐呼吸状，无明显胸痛，偶有腹痛、腹泻，有咳嗽、咳痰，近期患者尿量偏少。

既往史：房颤3年余，长期服用华法林钠1.5片抗凝治疗；既往二尖瓣中重度反流、三尖瓣中重度反流1年余，瓣膜置换术后半年余；既往心功能不全半年余，长期口服呋塞米联合螺内酯利尿治疗。

查体：体温36.5℃，脉搏125次/分，呼吸20次/分，血压85/58{mmHg}。{神清，精神可，口唇无紫绀，未见静脉怒张，双肺呼吸音清，可闻及明显的干湿性啰音，心脏浊音界正常范围，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹软，无压痛等，双下肢轻度浮肿，病理征阴性。

实验学检查：

【生化全套】肝功能全套（加急）：前白蛋白 95 mg/L 偏低↓；天门冬氨酸氨基转移酶 46 IU/L 偏高↑；白蛋白 38 g/L 偏低↓；总胆红素 28.7 μmol/L 偏高↑；直接胆红素 9.5 μmol/L 偏高↑；总胆汁酸 18.1 μmol/L 偏高↑；乳酸脱氢酶 376 IU/L 偏高↑；胆碱酯酶 3983 U/L 偏低↓；同型半胱氨酸 18.3 μmol/L 偏高↑

【BNP 加急】B型钠尿肽（BNP）测定：B型钠尿肽 3815 pg/ml 偏高↑

【尿常规】尿液分析+尿沉渣：葡萄糖 3+ 阳性

【肌钙三联】肌钙三联：高敏肌钙蛋白I 60.9 pg/ml 偏高↑

入院诊断：

1.急性左心衰竭（主诊断）

  2.心功能IV级（NYHA分级）

  3.风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全(术后)

  4.风湿性三尖瓣狭窄伴关闭不全(术后)

  5.心房颤动[心房纤颤]

  6.脑梗死个人史

病情变化：患者端坐呼吸入院，入院当晚出现突发心率增快（140-160次/min），喘憋症状明显，考虑患者血压较低(81/50mmHg)，予以半支西地兰控制心室率、新活素利尿、多巴胺120mg(4ml/h)升压，半小时后尿量为200ml，患者症状好转。

入院D1-D3：患者出入量为负平衡，患者喘息和胸闷、心悸症状较前好转

D4：正平衡，14:00予以呋塞米半支推注，半小时后尿量为100ml，调整多巴胺60mg（3ml/h）改善肾脏灌注听诊右下肺湿罗音较前减少；

D5-D6：患者再次出现正平衡，胸闷、心悸、喘憋症状较前加重，双下肢浮肿明显，听诊双肺呼吸音较前明显减弱，

急查床旁胸腔彩超：

床旁心脏超声：

床旁双下肢超声：

经与患者及家属沟通后，行右侧胸腔穿刺引流术，引流后患者症状较前好转，但夜间大便后仍出现急性心力衰竭发作，心率140-165次/min，血压116/78mmHg，停用多巴胺，改为米力农（10mg，4ml/h）

！！！期间继续螺内酯联合呋塞米利尿、地高辛联合倍他乐克控制心率、氯化钾补钾、华法林钠抗凝治疗、达格列净抑制心肌重构、米力农抗心衰等治疗，患者病情相对平稳。

D10 患者夜间心电监护提示室颤，颈动脉搏动未触及，开始胸外按压分予非同步200J除颤1次，除颤后心电监测提示快室率房颤，HR140-160bpm，BP159/90mmHg，SPO2 80%，查体示瞳孔散大、对光反射消失。

经与患者及家属沟通，转入重症医学科，后续反复室颤……

提笔写到此处，小生很有疑问：为啥反复室颤？

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