窦性心动过缓应引起重视
患者82 岁，男，因“胸闷胸痛乏力2 周，加重伴阵发性心悸2天”入院。
患者2 周前开始出现持续性胸闷乏力，活动后有胸痛，位于心前区，呈压榨样，一般持续数分钟，休息后胸痛可缓解。自觉体力下降明显，日常生活较前困难，当时无咳嗽发热，无头晕黑蒙，未就诊。上述症状维持一周无改善并出现阵发性心悸不适，每天均有多次发作，每次发作时间从数分钟至数小时不等，可自行缓解，发作时患者自测脉搏快而不规则。就诊当天上午患者心悸症状再发，持续2～3 小时后终止，随即发生晕厥，家人呼之不应，无四肢抽搐，约2 分钟后自行苏醒，急查心电图提示:窦性心动过缓，心率为46次/分，患者诉窦性心动过缓10 年，心率为45～55 次/分，此次发病前患者未有过临床症状，未前往医院治疗。
体格检查：T 36.5℃，P 82 次/分，RR 20 次/分，BP 106/62mmHg。神清，精神尚可，无病理性面容，皮肤黏膜无黄染苍白，无出血点蜘蛛痣，无皮下结节。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。双肺呼吸音粗，对称，未及干湿啰音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外侧1cm，未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界略向左扩大，心率为97 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音、病理性杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。
为什么补充的体格检查记录中心律及心率与之前的记录差异较大？
思路：补充完善后的体格检查记录中心率为97 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏82次/分提示患者存在心房颤动，而之前的体检记录心率和脉搏均为45～55次/分，节律齐，提示存在较为明显的心动过缓。综合这两次体格检查记录，考虑该患者在心动过缓的基础上合并有阵发性心房颤动，根据这个特点初步诊断为慢-快综合征，它是病态窦房结综合征中很重要的一种，常见于老年人，特别是在发作心房颤动这些快速性心律失常终止后易出现较长的窦性停搏（＞3 秒），此时患者可有头晕、黑蒙甚至晕厥的表现。
辅助检查：血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞68.4%，淋巴细胞20.1%，单核细胞8.2%，血红蛋白143g/L，血小板279×1012/L。
血电解质：钠 135mmol/L，钾 3.87mmol/L，氯104mmol/L，二氧化碳27.0mmol/L，钙2.05mmol/L，磷 1.09mmol/L。
心肌蛋白全套：谷草转氨酶22U/L，乳酸脱氢酶135U/L，肌酸激酶23U/L，CK-MB 1.6ng/ml，肌红蛋白37.6ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ 0.04ng/ml。
心电图:
临床诊断：病态窦房结综合征
治疗经过：患者入院第二天行永久性心脏起搏器（双腔DDD）植入术，并同时予以胺碘酮0.2g、每天3 次口服。
术后心电图:
讨论：永久性心脏起搏器植入术前有何注意事项？ 是否需要应用抗生素？
思路：无论植入何种起搏器，术前需要做皮肤准备，植入ICD 或CRTD 的患者如果需要做除颤阈值测试，则需禁食8 小时以上，一般手术前一天晚八点后不再进食，可以少量饮水。因为ICD 或CRTD 均有除颤复律功能，在植入后需静脉麻醉下诱发快速性室性心律失常（如室性心动过速）测试其复律功能，患者可能会在意识丧失后出现误吸，故术前尽可能保持空腹状态。除此之外其他类型的永久起搏器在植入术前一般无需禁食。永久起搏植入术为无菌切口，只需在术前30 分钟开始静脉应用一次抗生素即可，一般使用青霉素、第一代头孢菌素等一线抗生素。
