小白如何实现枸橼酸抗凝的快速上手？低浓度枸橼酸+低碱基置换液

枸橼酸抗凝临床比较担心各种代谢并发症的发生，小编看过一篇线上调研显示，代谢性碱中毒、枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、高钠血症等都是各位老师重点关注的问题。这可能和当前使用4%枸橼酸抗凝以及与之搭配使用的半成品置换液A液和碳酸氢钠B液混合后碱基浓度较高相关，此外半成品的A液和B液如果是从滤器前后各自输注的话，在CRRT治疗过程中也会带来Na⁺及HCO₃^-的浓度波动，使得患者体内的相关离子浓度更难以调节，古语云“真天造地设，神谋化力，非人力所能为者”。所以枸橼酸抗凝是否有“天造地设”的临床方案呢？

4%枸橼酸抗凝，传统高碱基置换液如何调整？

在CRRT治疗过程中，由于HCO₃^-经滤器丢失，置换液中HCO3^-浓度较高，如改良的port配方HCO₃^-浓度为34.9 mmol/L，不一一列举。目前国内比较常见的枸橼酸抗凝方案为4%枸橼酸+半成品置换液（A液）+碳酸氢钠溶液（B液），当高碱基置换液和枸橼酸盐同时使用时，易致代谢性碱中毒。使用此方案应根据4%枸橼酸剂量来调整碳酸氢钠B液的输注量。小编根据相关文献对计算方法做一整理，供各位老师参考：

计算示例¹：

以CVVH模式为例，CVVH过程中，由于HCO₃^-经滤器丢失。因此置换液(由A液和B液组成)中应包含碱基(B液)。如果以HCO3^-作为碱基，置换液中HCO₃^-的浓度通常配置为30~35mmol/L。另外，置换液中Na⁺浓度常配置为正常生理水平。当采用枸橼酸盐局部抗凝时，大部分枸橼酸三钠会进入体内，小部分被CRRT清除。1mmol的枸橼酸三钠可代谢为1mmol的枸橼酸(C₆H₈O₇)和3mmol的NaHCO₃，因此置换液中的Na⁺和HCO3^-浓度低于常规置换液配方的水平。

假定采用CVVH模式，设置机器血流率:150ml/min【Het:30%，血浆流率:105ml/min(6300ml/h)】,设置滤过分数(FF)：25%；采用枸橼酸盐局部抗凝，泵前4%枸橼酸三钠的初始输注速率设置为200ml/h(相当于27.2mmol/h)。枸橼酸三钠的筛选系数(SC)约为1.0,经过计算得出：

超滤率=25%x6300(m/h)=1575(ml/h)=1.575(L/h)

枸橼酸三钠经CVVH的清除率=27.2(mmol/h)xFF(25%)=6.8(mmol/h)

枸橼酸三钠进人体内的速率=27.2(mmol/h)-6.8(mmol/h)=20.4(mmol/h)

1mmol的枸橼酸三钠可代谢为1mmol的枸橼酸(C₆H₈O₇)和3mmol的碳酸氢钠(NaHCO₃),经过计算得出:

NaHCO₃进人体内的速率=20.4(mmol/h)x3=61.2(mmol/h)

假设血液滤过基础置换液(A液:4000ml/袋。含有Na⁺:113mmol/L，Cl^-:118mmol/L，K⁺:0mmol/L，Ca²⁺:1.7mmol/L，Mg²⁺0.797mmol/L)的输注速率为1100ml/h(1.1L/h)，后稀释方式输注，同时将4%枸橼酸三钠当作碱基(B液)。那么:

置换液输注速率(A液+B液)=1100+200=1300(ml/h)=1.3(L/h)

经过计算得出:

置换液中HCO₃^-浓度=61.2(mmol/h)÷1.3（L/h)=47.08（mmol/L）

置换液中的钠离子浓度为[113mmol/L×1.1+61.2(mmol/h) ] ÷1.3（L/h)=142.7（mmol/L）

经计算，置换液中的HCO₃^-浓度高于常规置换液中的HCO₃^-浓度，无需额外补充5%碳酸氢钠，如果忽略枸橼酸的碱基作用，继续输入B液，就易致代谢性碱中毒。

小编总结

计算有点复杂，头有点大，当血流速改变、治疗剂量改变、B液输注速度改变等情况发生时，相关离子浓度需进行重新计算，计算调整繁琐易致错误，增加ICU医护劳力负担。

4%枸橼酸+低碱基置换液可以解决问题吗？

那么如果使用4%枸橼酸搭配低碱基置换液，会出现什么状况呢？

首先说下何为低碱基置换液，人体血HCO₃^-的正常值为22-26mmol/L，如前述传统半成品置换液A液+B液因需兼顾不同抗凝模式（肝素或枸橼酸），为防止非枸橼酸抗凝情况下HCO₃^-经滤器丢失所导致的酸碱失衡，其HCO₃^-浓度较高，但在枸橼酸抗凝临床场景下可能就有所冲突，其A液B液混合后的碱基浓度偏高。枸橼酸抗凝方案下枸橼酸是主要缓冲液成分，会更倾向使用低碳酸氢根置换液，以抵消枸橼酸代谢所带来的碱负荷，即为低碱基置换液。

使用4%枸橼酸钠溶液抗凝+低碱基置换液时（HCO₃^- 22 mmol/L），此方案和上述方案相似，4%枸橼酸所带来的碱负荷仍需考虑调整置换液碱基浓度，此外4%枸橼酸钠溶液所含Na⁺浓度为408mmol/L左右，远超生理浓度，所以方案调整还是有一定复杂性，但可考虑作为无低浓度枸橼酸溶液时的替代方案之一。

小编总结

此方案碱基及电解质的控制同样需要相关的计算来进行调整，方案仍需优化。

0.5%低浓度枸橼酸+低碱基置换液，完美搭配

基于4%枸橼酸溶液抗凝搭配半成品A液+B液或低碱基置换液所带来的代谢性碱中毒或高钠血症问题，从2000年开始国外学者就开始尝试不断降低枸橼酸钠浓度以及置换液中碱基浓度，以实现良好的代谢及酸碱控制²。

• 思路一：枸橼酸浓度从4%降低至0.5%，搭配低碱基置换液（0.5%枸橼酸溶液及低碱基置换液中Na⁺均为生理浓度）。
• 
  
• 思路二：当使用低浓度枸橼酸盐溶液时，为达到相同的枸橼酸剂量，其流速就需要相应增加，此时枸橼酸钠溶液既为置换液也为抗凝剂。
• 
  
• 思路三：低碱基置换液非A液B液模式，为双腔室单袋包装，碳酸氢盐与其它溶质成分预先储存于不同腔室内，治疗前将碳酸氢盐与其它溶质成分在同一包装内进行混合，可有效避免离子沉淀的产生，此外也避免了A液B液不同部位输注所导致的相关离子波动问题，实现即开、现混、即用，真正的成品置换液。

方案形成：低浓度0.5%枸橼酸钠血滤置换液（前稀）+低碱基碳酸氢钠血滤置换液（后稀）

方案优势：低浓度枸橼酸+低碱基置换液可良好控制碱基浓度/前后输注溶液Na⁺均为生理浓度，血钠在治疗过程中可得到良好控制/创新包装减少离子沉淀及离子波动。

较多研究展示了此方案的酸碱控制及电解质控制优势：

一项最新发表在《Nephrol Dial Transplant》的研究，评估了此简化的低浓度枸橼酸抗凝方案（前稀释：0.5%枸橼酸钠+后稀释：22mmol/L碳酸氢钠置换液）在不同模式下的抗凝效果及安全性（方案见下图A及图B），研究结果显示该简化方案具有优秀的抗凝作用，未见相关代谢性碱中毒及代谢性酸中毒发生，血离子钙浓度维持在一狭窄的正常范围内，未见枸橼酸蓄积，血枸橼酸浓度持续低于1mmol/L³。

（图片源自Di Mario F et al. Nephrol Dial Transplant. 2023;gfad068. ）

此外，另一项回顾性研究显示，难治性代谢性碱中毒的患者使用低浓度0.5%枸橼酸钠+低碱基碳酸氢钠血滤置换液可持续纠正体内代谢性碱中毒⁴。

小编总结

此简化方案操作方便，可适配多种CRRT治疗模式，实为CRRT枸橼酸抗凝之天造地设方案。

后记

当前CRRT枸橼酸抗凝临床所担心的酸碱及电解质问题，可通过合理的产品及方案设计来进行优化，小小的思路在枸橼酸抗凝方案花园里面挖呀挖，带来大大的临床治疗结局改变，优化抗凝、减少代谢不良反应，何乐而不为？

参考文献：

1. 于凯江, 李文雄.急性肾损伤与血液净化[M]. 人民卫生出版社.2018.

2. Morabito S et al.. Regional citrate anticoagulation for RRTs in critically ill patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec 5;9(12):2173-88. 

3. Di Mario F, Sabatino A, Regolisti G, et al. Simplified regional citrate anticoagulation protocol for CVVH, CVVHDF and SLED focused on the prevention of KRT-related hypophosphatemia while optimizing acid-base balance. Nephrol Dial Transplant. 2023;gfad068.

4.Jacobs R, Honore PM, Diltoer M, Spapen HD. Chloride content of solutions used for regional citrate anticoagulation might be responsible for blunting correction of metabolic acidosis during continuous veno-venous hemofiltration BMC Nephrol. 2016;17(1):119.