一个不明原因胸腹水来源案例分享

患者性别：女性

患者年龄：33岁

主诉：反复腹胀，乏力伴呼吸困难2月余，加重5天。

简要病史：患者2月余来无明显诱因下反复出现腹胀，进食后加重，且出现呼吸困难，后进食症状逐渐减差，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心悸，无颜面及下肢水肿，近5天来患者病情逐渐加重，且出现呼吸困难、腹胀加重，且出现乏力纳差及睡眠差，尿黄，患者发现后未予以特殊处理，今日前来我院门诊就诊，门诊生化检查及影像学检查示：2023-08-02生化检验报告：谷丙转氨酶254U/L，谷草转氨酶482U/L，白蛋白39.3g/L，总胆红素48.7umol/L，直接胆红素17.1umol/L，间接胆红素31.6umol/L，总胆汁酸34.7umol/L。患者于2023-08-02做了彩超,结果如下:女性腹部全套（门诊）肝脏增粗、增强、不均匀。脾脏测值稍大。胆囊、胰腺、双肾、膀胱、子宫声像未见明显异常。双侧输尿管上、下段未见扩张。附见：腹腔大量积液。右侧胸腔积液。请结合临床，建议行CT检查。门诊拟“肝炎，腹腔积液”收入我科住院；病程中患者精神食纳稍差，大便正常，小便黄。

既往有“乙肝大三阳”病史。

体格检查：T 36.7℃，P 113次/分，R 20次/分，BP 106 /64mmHg。神志清楚,急性病面容,全身皮肤及黏膜轻度黄染，结膜苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗,双肺可闻及干湿性啰音,右侧呼吸音减弱，右肺叩诊呈浊音，心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,腹部稍隆起，腹壁未见静脉曲张，脐无外凸,全腹部轻压痛，无反跳痛,移动性浊音阳性,脾肋下3横指，硬度适中，无结节,肠鸣音正常,双下肢无水肿，四肢肌张力正常。

辅助检查： 门诊生化检查及影像学检查示：2023-08-02生化检验报告：谷丙转氨酶254U/L，谷草转氨酶482U/L，白蛋白39.3g/L，总胆红素48.7umol/L，直接胆红素17.1umol/L，间接胆红素31.6umol/L，总胆汁酸34.7umol/L。患者于2023-08-02做了彩超,结果如下:女性腹部全套（门诊）肝脏增粗、增强、不均匀。脾脏测值稍大。胆囊、胰腺、双肾、膀胱、子宫声像未见明显异常。双侧输尿管上、下段未见扩张。附见：腹腔大量积液。右侧胸腔积液。请结合临床，建议行CT检查。入住院后：患者于2023-08-02做了CT,结果如下:胸部CT平扫;上腹部CT平扫1、右肺下叶不张；双肺感染；2、双侧胸腔积液、右侧为甚；3、脾大、腹水。2023-08-02临检检验报告：凝血酶原时间13.5S，纤维蛋白原1.28g/l，D-二聚体1.4mg/L。2023-08-02临检检验报告：【白细胞】3.19*10^9/L，【血红蛋白】95g/L，红细胞压积34.9%，平均红细胞体积70.8fL，平均血红蛋白含量19.3Pg，平均血红蛋白浓度272g/l。2023-08-02生化检验报告：谷草转氨酶470U/L，总胆固醇3.02mmol/L，高密度脂蛋白0.77mmol/L，补体C30.78g/L，补体C40.11g/L。2023-08-02免疫检验报告：CA125Ⅱ873.34KU/L，糖类抗原19997.83KU/L。2023-08-02免疫检验报告：维生素B121200.80pg/ml。免疫：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。乙型肝炎病毒DNA：1.48E+08。

临床诊断： 1.肝功能不全（乙型肝炎后肝硬化失代偿期） 2.腹腔积液 3.胸腔积液 4.脾大 5.恶性胸腹水？6.卵巢肿瘤？。

治疗经过： 给予护肝（舒肝宁注射液20ml.qd、注射用谷胱甘肽1.2g.qd），护胃（雷尼替丁注射液50mg.qd），退黄（熊去氧胆酸胶囊,250mg.bid），抗病毒（恩替卡韦胶囊,0.5mg,qd）,改善肠道功能（益生菌之类）等对症支持治疗。由于患者病情逐渐加重，其家属第二天2023-08-03要求转上级医院治疗，其病情目前不详。从患者目前生化检查及影像学检查、症状及病史上考虑：慢性乙型病毒性肝炎，乙型肝炎后肝炎后失代偿期，腹水，胸腔积液，脾大；但患者蛋白不低且患者炎症指标不高，CRP不高，没有结核及心衰、肾衰及系统性红斑狼疮病史，现其肿瘤标志物偏高及补体偏低，不排除恶性肿瘤及免疫功能低下导致胸腹水的可能。答案正在收寻中......

讨论：1.患者胸腹水原因到底从哪来？

2.患者蛋白不低，且出现大量胸腔积液，其性质如何？

3.是否考虑恶性肿瘤引起的可能？