瑞马唑仑应用交流

     我三年前第一次用瑞马，4个小时仅仅用了一次5毫克；第二次，150分钟的手术，间断给药总量增加到了9.5mg。再后来对经过不同药物、不同剂量组合，逐步摸索出了适合于我们单位的一个程序麻醉用药方案。用药目的不外乎是安全（生命中平稳和组织器官功能的可复性）、方便（尽量避免避免计划外的抢救性增减药量）、舒适。总体来讲，瑞马唑仑效果非常满意。但也有一些特殊情况，我今天跟大家拿出几个病例，同时介绍一下我们的用药方案。那么这些术后嗜睡时间长、恶心呕吐究竟是什么原因呢？我们不能说这几例都有归咎于低温，也不能说这些都用了头孢类抗菌素就归因于此。有一例做了两次麻醉，由于第一次非常满意，第二次就比照第一次的用量。然而术后睡了3小时，生命征平稳，叫她“看似”不应。第二天问她“我们叫你知道吗”？她说“我都知道，很困，想睡觉，就是不想搭话”。还有一例，第一次术后很好，第二次完全仿照着第一次的用量。结果第二次术后恶心呕吐，而且持续到第二天。

     我们的体会，瑞马坐轮麻醉恢复期的一些不良反应（主要是恶心呕吐我院非肌松麻醉发生率13%左右，此不做详细分析）原因，其他因素占多少权重，现在也不得而知。临床上，我们又不能过分要求每一例手术都保证温度合适，更不能要求手术医生不用抗菌素。

     接下来交流一下我们的给药程序，如果有可分段设定的程序注射泵就更为方便。

     第1～3分钟，瑞马唑仑和舒芬太尼一起给，前者的计量是0.04/kg/3m（此时泵速是0.8mg/kg/h设定注射时间3分钟）；后者是6ug/3m。第4分钟期起，瑞马唑轮改为0.4mg/kg/h、开始输注丙泊酚0.8mg/kg/3m（泵速是16mg/kg/h设定注射时间3分钟）、暂停舒芬太尼或酌情再输注2～4ug/3m。第7分钟起，瑞马唑仑药量不变，丙伯酚改为0.6mg/kg/h、输注时间4分钟，舒芬太尼酌情间断用药，或以0.04～0.1/kg/h的速度维持。第11分钟起根据手术时间和病人的药效反应反应，仅仅调整丙泊酚、舒芬太尼即可。

     如果是用瑞芬，瑞马多伦和丙泊芬用量、用法不变，瑞芬太尼前5分钟5.4mg/kg/h、第6～30分钟是4.2mg/kg/h、第31分钟起是3.6mg/kg/h。

    上述药量，特别是诱导期用量仅限于这种组合，组合有变，药量要做调整。上述诱导方法，病人5分钟入睡，6分钟可以开始局麻操作。如果将丙报分提前到一开始就用上（三药齐发，但绝不能再提高给高速度），那么病人可以在3分钟开始实施局麻操作。

     麻醉维持期增加药量，要本着宁滴一分不推一秒原则，因为背景剂量下推注药物，效应室浓度会迅速升高，在颌面部手术会出现争夺术野的窘境。

     舒芬太尼长时间麻醉若考虑术后苏醒，可以根据镇痛程度提前完全停止舒芬太尼或用瑞芬太尼做长时间过渡。如果舒芬还有一定血药浓度，为安全起见，瑞芬太尼不要推住，静脉输注就可在1～2分钟完成衔接。

     同样，瑞芬镇痛的麻醉，在手术结束时也可以衔接5ug的舒芬太尼，但要注意给舒舒芬太尼前，要合理判断瑞芬太尼的血药浓度。

     至于丙伯芬和瑞马唑伦如何停药才能醒的得更快，这个和对单一药物的认识是一样的，但毕竟联合用药的理论比较复杂，而且瑞马唑仑也是比较强效的药物，我们的经验是，试着提前将丙泊酚减到1mg/kg/h、瑞马唑仑减到0.15mg/kg/h，看病人的反应，不会出现剧烈躁动，有充分的调整时间。

     瑞马坐轮也有一定的不足，对于术前有窦性心律过速者可以考虑不用。

     我们也做过多例数小时免丙泊酚的麻醉，瑞马唑仑都有不俗的表现，特别是但从诱导速度和呼吸抑制轻微这一点讲，极具诱惑力。考虑到0.6mg/kg/h的丙泊酚即有治疗呕吐的作用，我们才没有将其淘汰。

     瑞吗毕竟时间还短，仍需大量的基础和临床研究。

本文不是技术论文，引用要慎重。

     后浪推前浪，入海上岸都一样，回头也好抬头也罢，只有越过浪头才能平躺。