基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果研究

近期研究数据显示，我国18岁以上人群的糖尿病患病率达12.8%，患病人数居世界首位［1］，与此相对应的是，我国糖尿病未诊断率高、并发症筛查率低、基层诊疗能力欠佳、患者自我管理水平不高［2］，可见当前我国的糖尿病防控形势不容乐观。国内外主要的2型糖尿病患者管理模式有医院管理模式、社区管理模式、医院-社区一体化管理模式、保险公司与医疗机构相结合模式、社区与家庭混合管理模式等［3-5］。随着对糖尿病管理的不断探索，管理模式越来越多，但最终的目的仍是早期干预、控制血糖、减少并发症危害。随着我国城镇化进程的加速，以社区为中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症防治中发挥着十分重要的作用［6-8］。这种模式有助于实现对糖尿病患者的长期、持续管理，故已成为近年来国家重点推广的慢性病管理模式。但是社区糖尿病管理模式中全科医生存在专科管理技能欠缺、社区糖尿病支撑系统不完善、糖尿病患者社区信任度较低等问题，因此有时难以达到预期效果［9］。

基于此，2018年在上海市第六人民医院的牵头下，上海市糖尿病预防与诊治项目、上海市糖尿病并发症筛查项目启动。虹口区成立了糖尿病诊疗中心，对辖区内社区卫生服务中心全科医生开展糖尿病防治骨干医师导师制培养。2019年以来，为探索实践社区糖尿病“全专精准管理”，提升全科医生糖尿病管理内涵，让社区居民在家门口也能享受糖尿病专科服务的便捷与优质管理。本研究团队设计了基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”，该模式以“精准医学理论”为基础、以全科照顾为核心、以专科医联体为依托，建立了基于健康信念模式（HBM）的自我血糖管理PDCA循环（Plan-计划、Do-执行、Check-检查、Act-处理）路径［10-11］，优化了“全专”融合发展策略，有效解决了社区全科“全而不专”、管理形式化、糖尿病患者社区就诊意愿低等瓶颈问题，为社区居民搭建了糖尿病预防、咨询、筛查、诊疗、康复、转诊等一体化管理平台。本文旨在介绍基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”的具体流程和措施，并探讨其对社区糖尿病患者的管理效果，从而为社区糖尿病管理模式创新和精准管理提供方向。

1　资料与方法

1.1　研究对象　2019年上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心全科医生签约管理的糖尿病患者共2 468例，本研究以2020年5—7月到社区门诊就诊的212例患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［12］中的糖尿病诊断标准，且已与本社区全科医生签约；（2）对本研究知情同意，并愿意接受本项目的管理至少1年。排除标准：（1）不适合接受强化血糖管理者；（2）生活不能自理者。

1.2　研究方法　采用随机数字表法，将纳入患者分为对照组106例和干预组106例。对照组患者根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［13］的要求开展常规随访管理，干预组患者接受基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”。干预1年后，比较两组患者的糖尿病认知与行为水平、关键指标达标情况及在社区卫生服务中心就诊的体验。

1.2.1　基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”　（1）“全专精准管理”：全科医生通过专科导师制培养和/或到专科进修，成为一名专病医生。基于精准医学理论，以个体化健康管理为特色，以全科健康照顾为基础，在社区开展专病规范化诊疗（“全专”门诊）的同时，利用其全科优势和对患者病程、家庭关系、社会资源、环境背景、人文习惯等的了解，为患者制定具有针对性的健康干预方案。以问题为导向，以患者需求为出发点，秉承血糖控制、并发症防治综合管理理念，融合专科、全科、区域资源开展一体化管理，同时辅以信息化平台建设（互联网+动态血糖管理、健康信息平台数据采集、5G智慧驿站等）与全科医学研究（典型案例、病例分析、经验总结、模式探索等），对患者实施全程、全方位、全周期的个体化循环管理，以达到全人群管理的目的。探索精准医学时代糖尿病“全专”精准预防（糖尿病及并发症潜在危险因素等）、精准评估（个体化筛查、糖尿病急慢性评估、家庭因素等）、精准干预（生活方式、饮食、运动、人文习惯、治疗行为、监测行为等个体化干预措施）、精准治疗（个体化药物和非药物治疗方案）、精准监测（规范的监测行为、监测时机、监测方法等）、精准转诊（点对点转诊通道）等综合管理。社区糖尿病“全专精准管理”技术流程，见图1。

（2）糖尿病“1358模式”。①“1”指1个服务理念，即糖尿病并发症防治与血糖控制综合管理理念。②“3”指3个服务切入点，即专业指导、自我管理、社区参与。具体措施包括：通过开设“全专”门诊和专科医院医生定期下基层，为患者提供专业指导和个性化管理；通过组建糖尿病俱乐部和微信群、开展健康宣教和智慧驿站自助服务等形式，引导居民积极参与自我管理；通过开展社区健康促进活动和专题讲座等形式，开展糖尿病患者同伴支持教育、社区管理，挖掘社区资源（如社区志愿者、居委会、家庭成员等）共同参与糖尿病管理。③“5”指5个服务模块，即健康宣教、规范诊疗、护理康复、随访筛查、服务评价。具体措施包括：通过制作易拉宝、开辟糖尿病专栏、组建微信群、运营公众号、撰写健康教育处方等对糖尿病患者开展针对性的健康宣教；开设“全专”门诊，开展糖尿病专病系列培训，以规范医生诊疗行为；强化糖尿病专病护理与康复指导；开展定期糖尿病并发症免费筛查服务等；对管理对象和全科医生进行管理过程、管理结局评价。④“8”指8个服务单元，即糖尿病专病团队、糖尿病工作室、智慧健康驿站、互联网+APP、专家门诊、转诊绿色通道、“安糖”热线、糖尿病护理门诊。具体措施包括：由全科医师、专病护师、健康管理师、公共卫生医师、心理医师等组建糖尿病专病管理团队，实现“多师”共管，主要负责糖尿病精准管理、健康促进、综合照顾、平台建设等；糖尿病工作室负责专病事务、组织协调社区资源、提供个体化精准服务、院内外转诊、学科建设等；建设市民5G智慧健康驿站，引导居民开展自助式健康管理；建设并完善糖尿病支持系统，优化糖尿病双向转诊通道、开通糖尿病专病服务咨询热线电话。

1.2.2　问卷调查　分别于干预前和干预1年后对纳入患者开展问卷调查，内容包括：（1）个人基本信息，如性别、年龄、糖尿病病程、文化程度、婚姻状况、医疗保险参保情况等；（2）糖尿病管理相关认知和行为，如血糖指标监测率、自我血糖监测情况、饮食和运动情况、用药情况、并发症筛查情况等；（3）在社区卫生服务中心就诊的体验，如对社区诊疗能力、药物、实验室检测设备的评价，以及对并发症筛查、专病咨询服务的评价等。问卷由糖尿病专病团队的全科医生对患者开展“面对面”调查，由“全专”门诊及糖尿病条线专职护士抽样进行电话复核。

1.2.3　指标检测及达标标准　由中心组织患者进行集中体检，以获取患者血压、身高、体质量等信息。实验室指标检测由本中心生化实验室进行，空腹血糖（FPG）采用日立（HITACHI）全自动生化分析仪静脉全血血糖微量法（己糖激酶法）检测，餐后2 h血糖（2 hPG）采用雅培辅理善越佳型至新医院用（FreeStyle Optium Neo H）血糖试纸手指毛细血管检测法检测，糖化血红蛋白（HbA1c）采用迈瑞H50糖化血红蛋白分析仪高效液相色谱法检测，总胆固醇（TC）采用日立（HITACHI）全自动生化分析仪静脉血清胆固醇氧化酶法检测。根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》［2］、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［12］、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［13］、《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》［14］、《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》［15］，以血压≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、FPG<7.0 mmol/L、2 hPG<10.0 mmol/L、HbA1c<7%、TC<4.50 mmol/L为相应指标达标，以HbA1c（A）、血压（B）、TC（C）均达标为ABC综合达标。

1.3　统计学方法　采用SPSS AU线上分析工具（https://spssau.com/index.html）对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者基线资料比较　两组患者性别、年龄、糖尿病病程、文化程度、婚姻状况、医疗保险参保情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2　两组患者干预前后糖尿病管理相关认知和行为比较　干预前，两组1个月内FPG监测、1个月内2 hPG监测、1个月内血糖综合监测、6个月内HbA1c监测、开展自我血糖监测、记录血糖日记、规范用药、遵医嘱饮食、规律运动、1年内周围血管并发症筛查、1年内尿白蛋白/肌酐筛查、1年内颈动脉斑块筛查、1年内眼底筛查、每周足部检查情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组1个月内FPG监测、1个月内2 hPG监测、1个月内血糖综合监测、6个月内HbA1c监测、开展自我血糖监测、记录血糖日记、规范用药、遵医嘱饮食、1年内周围血管并发症筛查、1年内尿白蛋白/肌酐筛查、1年内颈动脉斑块筛查、1年内眼底筛查情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组规律运动、每周足部检查情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3　两组患者干预前后关键指标达标情况比较　干预前，两组患者FPG达标率、2 hPG达标率、HbA1c达标率、ABC综合达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组患者FPG达标率、HbA1c达标率、ABC综合达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组2 hPG达标率与对照组比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表3。干预前，两组患者FPG、2 hPG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组FPG、HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组2 hPG与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4　两组患者社区卫生服务中心就诊体验比较　干预组认为社区诊疗能力良好、社区药物基本满足需求、社区具备血糖相关指标检测设备、社区能解决基本健康问题、社区能开展并发症筛查、社区专病咨询指导方便的患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3　讨论

3.1　模式构建与意义　本研究基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”，以精准医学理论［16］为基础，就目前糖尿病社区管理中的难点、热点开展了探索与实践。项目以糖尿病患者“健康信念”为抓手，以“全专精准管理”为核心，在提升全科医生糖尿病规范化诊治、并发症筛查、血糖规范监测、糖尿病“双达标”、患者健康信念提升、支持系统建设等方面都有着积极作用。本研究结果显示：干预后，干预组患者1个月内血糖综合监测率由22.6%上升至54.7%，ABC综合达标率上升11.3个百分点，并发症筛查率提升了15.0%~41.0%，FPG、2 hPG、HbA1c达标率较对照组有明显提升，患者社区就诊体验也较对照组有明显提升。糖尿病患者的临床表征不同，不同人群的糖尿病患病率不同，故对不同糖尿病人群的最佳治疗和管理方法亦不同，个体化的精准管理或可让患者获得最大益处。

3.2　模式应用范围　此模式以“社区糖尿病综合健康管理”为案例，倡导提升糖尿病患者的健康信念，融合全科与专科资源，建立并完善糖尿病社区支持系统，并开展PDCA循环管理。研究结果提示：开展“全专精准管理”后，患者的健康信念、认知与行为水平明显提升。基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”或可被推广至社区慢性病专病管理，如高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病的社区综合健康管理。这或可弥补目前社区慢性病管理模式中的不足，提升全科医生糖尿病管理内涵和基层糖尿病诊疗能力，提高糖尿病患者并发症筛查率与自我管理水平。糖尿病“全专精准管理”是精准医学在社区糖尿病管理中的应用与实践，可有效提升全科医生既“全”又“专”的专业素养，提高全科医生在社区居民中的信任度。

3.3　研究价值与展望

3.3.1　以模式构建为“抓手”的管理策略引导患者　本研究探索了一套适合社区开展的、可及且可借鉴的“全专精准管理”糖尿病“1358模式”，破解了社区糖尿病诊治能力低、并发症筛查率低、血糖规范监测率低、规范治疗率低等难点问题［2］，突破了社区全科医生“全而不专”、专科资源获得难等瓶颈问题。研究发现，开展“1358模式”管理后，患者的社区就诊体验明显提升，此模式或可有效缓解专科医院的诊疗压力，拓展签约居民健康管理路径，提升社区糖尿病自我管理效能，搭建起社区居民糖尿病预防、筛查、诊疗、康复、宣教平台，引导与推进社区糖尿病“专业支持-自我管理-社区参与”的策略，促使社区糖尿病健康管理理念由“血糖控制”向“并发症防治与血糖控制并进”转变。

3.3.2　以问题与需求为导向的“1358模式”管理患者　“1358模式”下的“融合服务”或可成为社区糖尿病综合管理的重要模式之一。患者的年龄、文化、生活方式、健康信念、危险因素等各不相同，全科医生在“以人为中心”的健康照顾中，不仅需要确认和处理现患问题，还要进行连续性问题的管理、预防性照顾、改善就医和遵医行为［17］。在“全专精准管理”实践中，患者的血糖达标、并发症筛查、综合治疗等均要求全科医生除需具有全科素养外，还需提高自身的专科诊疗水平，为患者提供更优质的管理与个体化服务，以实现糖尿病综合性照顾、连续性照顾、可及性照顾、协调性照顾［18］。因此，“全专”结合、精准管理、融合服务对社区糖尿病综合管理有着积极意义，或可成为较好的健康管理模式之一。

3.3.3　以个体化干预为基础的“全专”结合服务患者　“全专”结合的个体化管理或将是糖尿病管理的有效手段之一。有指南认为：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到平衡［18］。糖尿病人群有共同的特征，也有个体化特征，因此全科医生要善于从患者角度看问题，除为其提供常规生物医学诊疗措施外，还要做到个体化和人性化，以维护患者的最佳利益为准则［19］。在糖尿病“五驾马车”的管理中，由于患者的人文习惯、健康信念、自我效能、提升因素等不同，对于每一例患者都有不同的管理特点和要求，全科医生可通过自身的角色优势，利用专科化的精准管理，为糖尿病患者提供全程的综合性健康服务。实践证明，个体化干预可有效降低低血糖发生率，提高患者依从性。

3.3.4　以“全专精准管理”为特色的“1358模式”使患者获益　“全专精准管理”的慢性病“1358模式”或许可以让社区居民在家门口体验到专科的精准服务，从源头上缓解二/三级医院“人满为患”的诊疗压力。上级专家下沉社区、协同指导，一方面可有效提高社区全科医生的专科诊疗水平，使其成为全科中的专科医生，另一方面可以让慢性病患者得到更为精准、个体化的综合性照顾、持续性照顾、可及性照顾。有研究认为，血糖相关支持系统建设对血糖的控制有着积极意义［11，20-21］。如血糖仪获取、健康资料获得、社区资源支撑、全科医生服务、便捷的专业咨询途径、家庭支持、同伴教育、网络信息资源等。也有研究表明，社会支持越好的患者，血糖监测自我管理越好，且家庭内、外支持与患者遵医行为呈正相关［10，22］。从根本上推动家庭医生签约服务、健康管理的落地，使得更多慢性病患者不出家门、不出社区也能获得专科化管理及有效支持，实现“看病来社区、大病有通道、签约有保障、健康有全科、管理精准化”的良性循环。

综上所述，社区糖尿病管理任重而道远，社区全科与专科如何协同服务、融合发展，以实现糖尿病综合管理、有效管理、持续管理、个体化管理是社区全科医生面临的重要课题之一。北外滩“1358模式”或可突破社区糖尿病现有管理瓶颈，实现社区糖尿病“全专精准管理”。本研究的局限性在于：纳入患者均来自本中心糖尿病“全专”门诊，受新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情的影响，样本量偏少，平均年龄偏大，管理时间较短，可能对研究结果造成影响。该模式对全人群的延长管理效果尚有待进一步观察，“全专精准管理”与“1358模式”也有待在后续的过程评估、结局评价中进一步完善与建设。

致谢：感谢上海市中医药大学附属上海市中西医结合医院内分泌代谢病科吴坚教授、谢心教授及其团队对本研究的指导与专业支持，以及下沉社区开设专家门诊和指导社区开展“全专”结合工作。

本文无利益冲突。

参考文献略

【引用本文】　姚裕忠，马晓骏，宋懽，等. 基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果研究［J］. 中国全科医学，2023，26（34）：4308-4314. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0562.