一波未平一波又起！甲亢危象、肝衰接连出现，怎么回事？

患者性别：女

患者年龄：45岁

主诉：发现体重下降4月，加重1月余。

简要病史：近4月无明显诱因出现进行性消瘦，伴多食，偶有心悸。近1月患者体重下降约10kg，伴纳差、心悸，耳鸣、听力减退、情绪易激动、手颤。黄色不成形大便，8-10次/日。

既往史：甲状腺功能亢进病史。

体格检查：T 36.5℃ P 107次/分 R 20次/分 BP 139/69mmHg H 165cm M 60kg BMI 22.63kg/m2 神志清，精神可，营养一般。全身皮肤轻度黄染，胸前区散在蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，双耳听力减退。双眼睑无浮肿与下垂，巩膜黄染，角膜透明。甲状腺Ⅱ度肿大，两侧对称，触诊无压痛，听诊右侧可闻及吹风样杂音。双侧胸廓对称。双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，心界不大，心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双手震颤。双下肢无水肿。

辅助检查：血细胞分析: WBC 5.17×109/L，N% 52.8%， HGB 100g/L，PLT 84×109/L

肝功分析: ALT 534.6*U/L，AST 597.3*U/L，ALB 31.7*g/L，TBIL144.9*μmol/L，DBIL 121.4*μmol/L，IBIL 23.5*μmol/L

甲状腺功能：

临床诊断：甲状腺功能亢进、肝损伤

治疗经过：因上述情况收治内分泌病房。

后乙肝阳性HBsAg 138.84*IU/mL，HBeAg 1004.87*S/CO， HBcAb 8.47*S/CO。HBVDNA ：2.6×10^6 IU/mL。肿瘤标记物：AFP 37.36*ng/mL，CA-199 91.18*U/mL。胸、腹部CT：1.两肺小结节，考虑纤维增生结节或炎性结节，建议年度复查；心腔密度减低，考虑贫血。2.肝囊肿；3.胆囊壁略增厚，请结合临床；4.腹、盆腔积液。心脏彩超：心脏结构、功能大致正常。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，双侧颈部淋巴结可见。

内分泌请我科查看后转入消化科。

加用抗病毒、保肝、对症支持。低碘饮食、倍他乐克控制心率。

胆酶分离趋势，加用人工肝，病情逐步稳定。

但随后突然出现高热。

请内分泌协助，考虑甲亢危象。加用激素、换用普萘洛尔。

7.20加用抗甲药物。

病情好转平稳，出院。

讨论：

1、甲亢患者合并肝损并不少见，如何及时鉴别肝损病因？

2、如果遇到此类甲亢合并乙肝，激素与抗病毒，如何平衡？

3、此类肝损，人工肝值不值得？

4、已经趋于稳定的病情，为何又突然加重出现甲亢危象？

5、这种病人情况下，抗甲药物何时加用？