病例分享 | 这样的脑白质病变你如何诊断？

患者，男，65岁，因“心前区不适2天”入院。

病例特点：

1.患者自诉于2天前无明显诱因出现心前区不适，性质描述不清，无放散痛，持续20至30分钟，伴有乏力、心悸、四肢麻木，低烧，休息可缓解。无头痛、头晕、咳嗽、咳痰、偏瘫失语等。今日为系统诊治故来我院。急诊以“胸痛”收入心内科。病程中，患者精神尚可，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显下降。

2.老年男性，既往心肌梗死病史4年；冠脉造影术后4年；脾切除术后50年；肺癌病史4年，既往化疗，近21天应用卡瑞利珠单抗，一天一次；高血压病史5年，服用络活喜控制血压，糖尿病病史12年；车祸外伤史50年；否认胃溃疡、青光眼、哮喘病史及出血性疾病史，否认家族史，否认肝炎、结核病史，有头孢药物过敏史。吸烟30年，每日30支。

3.一般状态可，神志清，语言流利，血压 139/76 mmHg，脉搏83次/分，呼吸：18次/分，体温：36.5℃，口唇正常，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心律齐，心尖区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-），肝脾未触及，未触及包块，双下肢无水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。

4.心电图：窦性心律，ST-T改变

肺CT如下：

血清心肌酶谱 ：

初步诊断： 不稳定型心绞痛

入院后诊疗计划：1.心内科入院常规；2.二级护理，指导饮食；3.低盐低脂糖尿病饮食 ；4.完善相关检查，如血常规、凝血项、肾功离子血糖、CK-MB+TNI+BNP、尿常规、肝功、血脂、心脏彩超等，必要时行冠脉CTA检查或冠脉造影检查；5.给予扩张冠状动脉、改善冠状动脉供血、抗血小板、调脂，控制危险因素、对症等治疗；6.嘱患者注意休息，避免劳累及情绪激动；7.密切观察病情变化。

入院后第三天患者家属代诉12：00左右患者出现语笨较前加重，左下肢活动不灵。神经专科查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌略偏右，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级-，四肢肌张力正常，左下肢病理征+。

完善磁共振结果如下：

T1:

T2:

FLAIR：

DWI:

ADC：

增强：

MRV：

MRA： 未见著征。

经神经内科会诊转入神经内科治疗，转入当时情况：左侧肢体无力伴言语笨拙1天。查体：一般状态欠佳，血压113/75mmHg，脉搏75次/分，结膜无苍白，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音及额外心音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显浮肿。专科查体：神清,构音障碍，眼球运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽反射存在，悬雍垂居中，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在，左下肢Babinski征阳性，粗测感觉未见明显异常，脑膜刺激征阴性。患者既往肺癌病史，卡瑞利珠单抗一天一次，已应用21天。

转入后腰穿穿刺记录

病人取左侧卧位，屈颈抱膝，取腰3-4间隙为中心，常规消毒铺无菌巾。2%利多卡因局麻满意后，取穿刺针于腰3-4间隙，垂直皮肤稍向头位倾斜方向缓慢进针。进针5cm左右，突感阻力减小，即进入蛛网膜下腔，然后缓慢抽出针芯，见无色透明脑脊液流出，嘱病人放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢缓慢调整为半屈位，接测压管，测压为：105毫米水柱。缓慢留取适量脑脊液送检。拔针，敷上敷贴，术毕。穿刺过程顺利，病人无不适主诉，嘱患者去枕平卧4-6小时。

转入第二天主治医师查房记录

主诉：患者左侧肢体无力及语笨较前加重。

查体：一般状态欠佳，血压113/75mmHg，脉搏75次/分，专科查体：神清,构音障碍，双眼右侧同向凝视，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽反射存在，悬雍垂居中，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在，左下肢Babinski征阳性，粗测感觉未见明显异常，共济运动尚可，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：脑脊液免疫球蛋白，生化，常规如下：

处置：1、予以患者吸氧，血压、血氧监护，对症支持治疗；

   2、患者发热，青霉素试敏，若阴性，他唑仙静点，沐舒坦静推化痰治疗；

   3、今日起激素冲击治疗，告知患者家属激素相关副作用，患者家属知情同意应用；

   4、向家属交代患者目前病情重，现病情尚不稳定，随时有进展加重可能，密切关注患者病情变化 。

5、建议患者完善副肿瘤、自免脑相关检验，家属拒绝。

应用激素第六天主治医师查房记录

主诉：患者昨日夜间躁动较前好转。

查体：一般状态欠佳，血压124/79mmHg，脉搏80次/分，吸氧状态下指尖血氧饱和度98%，神清，构音障碍，双眼向左侧视不全，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽反射存在，悬雍垂居中，左上肢肌力5级-，左下肢肌力4级+，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在，左下肢Babinski征阳性，粗测感觉未见明显异常，左侧共济运动差，脑膜刺激征阴性。 

处置：患者病情平稳，出院。

思考：患者胸痛入院，心肌酶谱及心脏相关检查检验不足以解释患者胸痛症状，患者既往肿瘤病史，结合肺部CT考虑患者胸痛症状不除外由肿瘤引起。患者头部影像学检查提示右侧大脑半球大片白质病变，既往应用抗肿瘤药物，经充分与患者家属沟通给予激素治疗，后患者肢体无力症状明显缓解。请各位老师指导，该患者应如何诊断？应用激素是否合理？患者脑部病变是肿瘤本身引起还是抗肿瘤药物引起还是和肿瘤无相关性而是由其他原因引起？