直肠脱垂手术笔记

发布于 2023-08-14 · 浏览 4116 · 来自 Android · IP 云南云南

患者吴某某，男，48 岁。

主诉：反复便后肛门肿物脱出8年余。现病史：患者诉8年来反复出现大便时肛门肿物脱出，肿物脱出后不能自行回纳，需用手推回，偶见便血，色红量少，伴肛门坠胀、疼痛；未进行诊治过，后来我院就诊，门诊以“直肠脱垂”收住我科。

辅助检查：电子直乙肠镜检查示：慢性直肠炎，直肠黏膜松弛；盆底CT检查示：直肠壁环形增厚，局部稍凸结节影；增强呈环状强化，随时间延迟呈渐进性强化。专科检查：视诊：肛周皮肤颜色稍红，肛管轻度外翻；指诊：直肠黏膜绕指感明显，排便动作时加重，肛管可容纳两指；肛门镜：可见直肠黏膜松弛，有明显皱褶，有点状糜烂。嘱患者蹲位努挣后，可见直肠环形脱出约 12CM，可见黏膜糜烂出血点，需手助回纳。术前准备：术前当晚予0.9%生理盐水1000ml+甘油灌肠剂110ml清洁灌肠。

中医诊断：脱肛病（脾虚气陷证）西医诊断：1.直肠脱垂；2.慢性直肠炎手术方式:直肠脱垂经会阴直肠乙状结肠切除术（ Altemeier 术）麻醉方式：气管插管手术体位：俯卧折刀位

一、手术步骤（1）麻醉成功后，摆体位，留置导尿，消毒、铺巾后，予 0 号丝线固定肛门 6 针，充分暴露手术视野。用无创卵圆钳脱出直肠，测量脱出直肠的长度约12CM 和宽度约 8CM。于脱出顶端丝线固定 4 针，方便术中牵拉，暴露视野。（2）用电刀于齿线上 1.5-2cm处标记，再用超声刀逐层切开肠壁全层。切开直肠系膜时要注意处理血管，避免大出血的发生。（3）离断远端肠管后，充分保留乙状结肠系膜；用 3-0 可吸收线缝合关闭盆底腹膜，与肠壁浆膜层缝合固定（抬高Douglas pouch）；并于直肠后使用 3-0 可吸收线折叠缝合肛提肌 2-3 针形成肛直角。（4）充分游离脱出直肠，于远端 5CM 处打开肠管，使用2/0号可吸收线全层手工吻合近和远端肠管，从 12 点位开始，依次吻合 3、、6、、9 点位象限肠管，缝合间距为 0.5CM，免过密过疏。

2、术后讨论（1）成人直肠完全脱垂治疗方式的选择仍是一个有争论的问题。近百年来，虽然对该病的治疗进行了大量的研究，但效果并不十分理想，至今共有过一百余种治疗直肠脱垂的手术方法。从手术入路来看，主要分为经会阴手术和经腹手术。目前较普遍采用经会阴术式，包括经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier）、经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme）和肛门环缩术（Thiersch）等；经腹手术包括盆底修复、经腹加固肛提肌、悬吊固定术、经腹腔镜手术等。现在人们注重的已不单是恢复正常的解剖结构．更重要的是同时要恢复正常的生理功能。经会阴手术操作简单，并发症少，住院时间短．没有吻合口瘘和因悬吊移植物而发生盆腔脓肿的危险，而且经腹手术有27％的患者出现泌尿生殖系统的问题，而经会阴术后无此并发症。目前仍是高龄及手术高危患者的常用术式。但其复发率较高(5％～20％ )，且常在1年内复发，如有需要仍可安全地经会阴行再次手术。Delome手术(经肛直肠黏膜环形切除术)复发率高的原因主要有：(1)未将全部脱垂肠管的黏膜完全切除；(2)未修复盆底及出口处的缺损。因此经会阴行直肠、乙状结肠切除(Altemeier 术)，可使手术更彻底。（2）直肠脱垂术前患者非常重要，可以选择行电子肠镜检查、腹部CT 检查或核磁共振检查，排除结直肠息肉、肿瘤或伴随小肠疝等病变。女性患者应该行盆底超声（三维）检查或盆腔四重造影，排除盆底疝，包括膀胱脱垂、子宫脱垂或小肠疝等。若伴随全盆底脱垂，必要时改经腹手术方式，可以采用盆底重建术（直肠后补片悬吊+Douglas 窝抬高+子宫韧带折叠缝合）。Altemeier 术可以减少创伤、缩短恢复时间和减少患者的经济负担。该术式齿线上1.5-2cm 处手工吻合，避免损伤排便反射区和括约肌的风险，还避免术后钛钉残留引起的肛门坠胀、疼痛或排便次数增多等并发症。术中尽量保留直肠系膜，有助于术后肛直角的形成，避免肛门失禁的发生；并联合肛提肌成形术，可以改善术后排便功能。