直肠ca超低位保肛术后直肠阴道瘘的手术治疗
病人信息：
患者，女，41岁，因“低位直肠癌、直肠阴道膈肿物极限保肛（改良Bacon）术后发现阴道排气2月余入院，直肠癌术后一周行结肠造口粪便转流。
既往史：体健
双合诊：KC位距肛缘3cm扪及吻合口，有轻度勒手感，6点位瘢痕环不连续，无压痛，对应的阴道后壁无压痛，外瘘口不明显。
肛周MRI：
术前诊断：1、直肠阴道瘘
2、吻合口狭窄（轻度）
3、低位直肠癌极限保肛术后（改良Bacon）
术中所见：手术时间60分钟（经阴道后壁路径）
手术中切开阴道后壁发现直肠吻合口6点有约6mm的瘘口，有少许坏死组织，搔刮后游离周围肠壁，备缝合用，充分冲洗切口后、用3-0的可吸收线间断缝合乙状结肠前壁，关闭瘘口，术后检查吻合口仍能通过18号扩肛棒，但是20号扩肛棒不能通过吻合口。
手术后感悟：
女性低位直肠癌低位游离难点是Denovillier筋膜比男性薄，手术时容易走在筋膜前方，造成损伤阴道后壁，尤其是前侧的肿瘤，如果术中发现阴道后壁损伤了，及时修补阴道壁，术后控便时间要延长，注意局部病情变化。如果术后发现形成直肠阴道瘘了，最好先要造口粪便转流，二期行直肠阴道瘘手术。直肠癌术后形成的直肠阴道瘘比产伤导致的直肠阴道瘘要难，因为直肠癌手术盆腔充分游离解剖了，切开阴道后壁难以寻找Denovillier筋膜的解剖标志，容易造成新的直肠二次损伤；其次原来的直肠已经切除了，显露出来的其实是乙状结肠，乙状结肠肠壁厚度比直肠下段要薄；缝合关闭瘘口时要时刻注意吻合口的通畅度。
相对比较起来，手术难度其实并不大，最难得是围手术期的管理，其实我们做了不少，也经历了不少曲折，最早以为做好了手术就好了，但是术后瘘的也会出现，后续我们调整了一些围手术期的方案，手术成功率提高了不少。所以有一些手术不是看看手术录像就能上手的。。。。。
