更年期综合征患者绝经激素治疗中医患共同决策质量的影响因素研究

更年期综合征是女性从生殖期过渡到老年期的阶段中由于激素水平变化而产生的一系列躯体心理症状，如潮热多汗、情绪易激惹等［1］。这些症状严重影响了围绝经期及绝经后女性的生活质量，并且可能进一步提高其老年期罹患老年痴呆、心血管疾病的风险［2-3］。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》［4］中的一线治疗方案为绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT），依据不同的适应证和患者的需求，可以应用不同方案。目前MHT主要的临床应用方案有雌孕激素序贯方案、雌孕激素连续联合方案和单孕激素/雌激素补充方案，其中序贯方案适用于绝经后仍希望有月经样出血的女性，而连续联合方案适用于不希望有出血的女性。研究表明，MHT的绝对获益包括：缓解绝经症状，提高绝经妇女健康生活质量［5］；防治绝经后生殖泌尿系统萎缩的相关问题［6］；预防绝经后骨量丢失及骨质疏松症［7］等。由于方案众多，且应用激素存在一定的乳腺癌、心血管疾病风险［8-9］，因而MHT中应用医患共同决策（shared decision making，SDM）十分必要。SDM要求医生向患者解释可选择的治疗方案及其利弊，双方共享信息，做出既符合研究证据，又符合患者偏好的医疗决策［10］。研究表明应用SDM可提高患者依从性，最终提高治疗效果［11］。目前国内对更年期综合征的研究领域均集中在治疗用药的领域，SDM的相关研究亟待补充。基于此，本研究拟开展更年期综合征患者MHT中SDM质量的现状调查，并分析其影响因素，为实现对更年期群体更优质的临床照护提供理论依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象　采用便利抽样的方法，于2022年10月—2023年1月在北京协和医院妇科内分泌与生殖中心抽取更年期综合征患者为研究对象。纳入标准：（1）根据2011年生殖衰老分期（STRAW+10）［4］，围绝经期：月经周期不规律，伴／不伴围绝经期症状；绝经后：≥连续12个月无自发月经；（2）行激素治疗≥3个月者；（3）自愿参与本次研究并知情同意的女性。排除标准：（1）由于卵巢早衰、原发性闭经、继发性闭经等原因而无自发月经者；（2）行子宫切除术者；（3）由于精神疾病、认知障碍等情况而无法自主填写问卷者。

1.2　研究方法　使用问卷调查法进行研究，问卷内容包括三部分，分别为一般人口社会学资料、治疗相关信息及医患共同决策质量调查。

1.2.1　一般资料及治疗相关信息　此部分为自设问卷，一般资料包括：年龄、婚姻状况、生育状况、共同居住状况、文化程度、就业状况、家庭人均年收入、医疗报销方式；治疗相关信息包括：合并慢性病情况、MHT方案、MHT年限、就医频率、MHT效果主观感受、继续治疗意愿等。

改良Kupperman评分表［12］是目前普遍应用且较公认的更年期疾病专用量表，因此选择激素治疗的原因部分参考该表，提取量表中更年期综合征的13条主要症状：潮热多汗、失眠、情绪波动、抑郁疑心、眩晕、疲乏、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、泌尿系统感染、月经紊乱、性生活不佳，供患者参考选择。由于改良Kupperman评分表适用于症状评估，故增设社会心理因素：希望继续来月经、不希望与别人不一样、担心很快衰老、寻求心理安慰、通过科普媒体得知、医生建议使用、身边的朋友推荐［13］。

1.2.2　SDM质量评估　本研究采用中文版共同决策问卷患者版（9-Items Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q-9）［14］评估患者的SDM质量，该量表包含9个条目，每个条目从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值0~5分，总分45分。将原始得分乘以20/9，校正为0~100的标准分，得分越高表示患者的SDM质量越好。中文版SDM-Q-9的内部一致性Cronbach's α系数为0.945，本研究重测Cronbach's α系数为0.851，可用于评估SDM质量。

本研究更年期综合征患者MHT中SDM质量的平均分为89.75分，分数范围为64.44~100.00分，其中条目9得分最高（4.63分），条目1得分最低（4.30分），见表1。

1.3　质量控制　本研究在正式发放问卷前，进行预调查并完善问卷设计，正式调查时重测量表信效度，保证问卷适用于本研究的研究对象；正式调查时，由研究者协助研究对象理解问卷内容、解答疑问，解释效果以其能复述该题目的含义为准；为排除医生在场的情况对问卷填写的影响，在征得研究对象同意后，研究者带领研究对象移步至独立房间开展调查；回收问卷后统一进行编号，使用Epidata软件进行数据录入，录入及核对由双人进行，确保录入数据准确无误。

1.4　统计分析方法　数据使用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料用频数和百分数进行描述，本研究计量资料呈偏态分布，以M（P25，P75）描述。各因素不同等级SDM质量得分比较采用秩和检验进行单因素分析，采用多元线性回归分析探讨更年期综合征患者MHT中SDM质量的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料　调查共回收问卷109份，其中有效问卷101份，有效率为92.7%。101例更年期综合征患者中，年龄以50~<60岁的患者为主（65.3%），MHT年限以2~<5年的患者为主（30.7%），MHT方案以雌孕激素连续联合方案为主（54.5%）。单因素分析结果显示，不同生育状况、不同MHT效果主观感受患者SDM质量得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中有子女、MHT效果主观感受非常好的患者SDM质量得分更高，见表2。

2.2　更年期症状　更年期症状以潮热出汗为主（68.3%），其次是失眠（52.5%），骨关节痛（32.7%）排在第三位。单因素分析结果显示，有无潮热多汗、失眠、情绪波动的患者SDM质量得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3　社会心理因素　医生建议使用（30.7%）是患者选用激素治疗的首位社会心理因素，其次是担心会很快衰老（19.8%）。单因素分析结果显示，有无医生建议使用的患者SDM质量得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4　更年期综合征患者MHT中SDM质量影响因素的多元线性回归分析　以SDM质量得分的标准分（赋值：实测值）为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素生育状况（赋值：有子女=1，未生育=0）、MHT效果主观感受好（赋值：是=1，否=0）、MHT效果主观感受一般（赋值：是=1，否=0）、潮热多汗（赋值：有=1，无=0）、失眠（赋值：有=1，无=0）、情绪波动（赋值：有=1，无=0）、医生建议使用（赋值：有=1，无=0）作为自变量进行多元线性回归分析，构建的模型具有统计学意义（F=5.427，P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，有子女（β=0.26，P=0.005）、潮热多汗（β=0.19，P=0.044）、失眠（β=0.23，P=0.017）、医生建议使用（β=0.21，P=0.025）是更年期综合征患者MHT中SDM质量的影响因素，可解释SDM质量23.7%的变异，见表5。

3　讨论

更年期综合征患者MHT的SDM质量较好，医生应有意识地引导患者参与SDM过程。本研究更年期综合征患者MHT中SDM质量得分为89.75分，与冠心病［15］、乳腺癌［16］患者相比得分较高，更年期综合征患者的整体SDM参与程度较好。原因可能是更年期综合征作为危急程度不高的症状群，降低了患者接触医生时的心理门槛，多方可及的MHT科普宣传也使患者能够更冷静地向医生提出疑问和需求，获得更好的就医体验。另外，随着更年期门诊的普及［17］，专业的妇科内分泌科医生能够有更充足的时间与患者建立信任关系，更多地考虑患者的偏好，降低决策冲突，从条目9得分较高也可以推断，大部分患者比较认同最终的决策结果。条目1得分相对较低，提示医生在与患者讨论治疗方案时，可能忽略了医患之间的信息差，以各种治疗方案开始谈话，让部分患者难以进入SDM情境、理清定位。因此，医生应该告知患者需要做出治疗或不治疗，用来月经方案或不来月经方案等决定，更有意识地引导患者进入SDM过程，进行有效沟通。

有力的社会支持、改善症状的期望、与医生充分沟通能让患者更好参与SDM。多元线性回归结果显示，生育状况、潮热多汗、失眠、医生建议使用可以正向预测更年期综合征患者MHT的SDM质量。生育影响SDM质量的原因可能是有子女的患者有更强的社会支持体系，同时家庭中的子女能够接收并理解更多医疗信息，帮助患者理清需要解决的问题，从而获得更好的医患沟通结果。

本研究结果显示，潮热多汗、失眠是检出率最高的两个更年期症状，与既往调查相符［18］。症状严重的患者用药依从性会更好［19］，症状带来的痛苦和生活质量的降低会让患者更关注治疗能否改善，从而积极地参与到治疗方案的决策中。居民预期寿命的增加让人们从基本温饱转向了更高质量的生活需求，女性三分之一的人生阶段将在更年期后度过，因此更年期症状的高发病率促使患者更主动地进入到SDM情境中，吸收、理解医生给予的信息并能依据自身情况进行提问，最终达成满足需求的治疗决定，有更好的用药依从性。《更年期妇女健康管理专家共识（基层版）》［20］中提到，除了MHT外，社区管理也是更年期综合征综合诊治中的重要部分，饮食、锻炼、健康宣教都是帮助患者生活化、个性化管理的途径，因此应该加强更年期诊疗从患者个人发现到综合医院诊断、信息同步至管辖社区医院、社区加强管理到患者受益这一闭环，使全生命周期的医疗照护更具可及性，帮助更年期综合征患者顺利度过更年期。

医生建议使用MHT的SDM质量更好可能与这些患者能够理性地听取医生建议有关，也可能与部分患者仍然以医生为主导有关。医患间信息差是医患沟通的壁垒之一，缺乏医学背景的患者很难理解专业术语，对各种用药风险也不甚了解，因此医生应将沟通技能应用于诊疗中，减少专业术语的使用、适时重复患者问题、澄清患者偏好，建立起医患双方沟通的桥梁。另外，调查结果显示，部分患者的用药原因包括担心衰老、希望继续来月经、通过科普媒体得知等，这些因素均与患者自身有关，因此加大更年期保健知识的科普力度，提高居民健康素养能够让更年期综合征患者意识到自身状况［21］，求助医疗手段缓解症状，帮助她们理解治疗信息，改善生活质量。

综上所述，更年期综合征患者MHT中SDM质量较好，生育状况、潮热多汗、失眠、医生建议使用是更年期综合征患者MHT中SDM质量的影响因素。但本研究样本量较小，仅在一家医院科室进行，此后研究可进一步扩大调查范围，以获得更全面的调查结果。随着医疗模式的转变，医患关系的内涵不断完善，从最初的不伤害原则，到知情同意的出现，进而到患者参与的SDM的发展，深刻诠释了“以患者为中心”的医疗照护理念［22］。MHT中医生应更主动将患者纳入治疗SDM中，使患者意识到自己是第一健康负责人，积极参与到临床决策中。

本文无利益冲突。

参考文献略

【引用本文】　周俞余，高川，崔埔安，等. 更年期综合征患者绝经激素治疗中医患共同决策质量的影响因素研究［J］. 中国全科医学，2023，26（33）：4181-4186. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0219.