宽QRS一定是室性的？丰富多彩的的QRS

图1心电图分析：

  基础心律为窦性心律。

  R1、R3、R5、R7、R9提前出现，宽大畸形，前无相关P波，代偿间歇完全，为 室性早搏。 室早与窦性QRS波群交替并重复3次以上，所以为 室性早搏二联律。

室性早搏二联律，可见完全代偿间歇、无代偿间歇。

  R 3、R6 为 窦﹣室室性融合波 。 窦性激动与室性激动引起心室除极所占的比例在每次融合波也都不同,出现了不同形状的 室性融合波。

  R3、R6、R9、R12、R14宽大畸形，形态一致，提前出现，其前无相关P波，伴完全代偿间歇 ，表现为室性早搏。

  室性RR周期相等、联律间期不固定，表现为单源室性并行心律。

  窦性激动控制心室成分较大时，融合波的QRS形态接近于窦性QRS-T波形。室性激动控制心室的成分较大时,融合波的QRS形态接近于室性QRS-T波形。窦性激动与室性激动引起心室除极所占的比例在每次融合波也都不同,出现了不同形状的室性融合波（如R3、R6）。

  R2、R6、R10为房性早搏。R10 呈右束支阻滞样改变， 为 房性早搏伴差传 。

图5、图6为同一个人。

 如果考虑图1的R6是室性早搏，理由可能 是：先后发生的房性早搏与室性早搏，室性早搏激动逆传，与房性早搏顺传的激动在房室交接区发生了绝对干扰，房性早搏未能顺传心室，室性早搏也未能逆传心房。但是图5至图6中畸形QRS形态基本一致，PR、PJ间期一致，所以可以排除。

 图5中R6畸形更明显，考虑是因为房性激动沿旁路的激动占比更大。冲动可以仅通过房室结传导，或仅通过房室旁路传导（完全预激），也可以同时通过房室结和房室旁路传导，导致不同程度的QRS融合波。

  干扰性等频性房室脱节是指心脏存在两个起搏，一个控制心房，另一个控制心室。两个起搏点发放的激动所形成的各自节律的频率相等或近乎完全相等，两种心律的一系列激动在房室交界区产生绝对干扰，形成了等频性干扰性房室脱节，PR间期稳定的现象持续时间一般不长，窦性节律变化后可见明显的房室分离现象。图6因PP不等而PR稳定，所以可排除这一诊断。

 间歇性预激是指预激波有时存在、有时消失，PR间期有时缩短、有时正常。间歇性预激的出现与预激的程度改变有关。同一份心电图上可以见到从预激波形到正常房室传导的动态改变。

2:1窦房阻滞，窦性夺获伴3位相右束支阻滞

延迟出现的过缓的心室波R4－R6，均齐，频率42次／min，呈室上性；P波位于QRS波前、后，与QRS发生干扰未下传心室，为交界性逸搏心律。

R7是提前出现的宽大畸形的QRS波, 呈右束支阻滞型, 前面有相关的P波, PR间期分别为0.3s，为窦性夺获伴3位相右束支阻滞，伪交接性反复搏动。

R7的PR间期为0.3s，说明此时已进入交接性逸搏后的相对不应期, P波冲动才能缓慢下传夺获心室。下传心室时右束支尚处于3位相, 因而形成右束支阻滞的心室夺获波。

通常情况下, 揭示右束支3位相阻滞多在基本节律的基础上发生各种过早搏动, 早搏后的长于基本周期的回归周期的出现, 使得回归周期后第一个基本节律的QRS正常化, 从而证实基本节律的右束支阻滞型是3相右束支阻滞。

本例的心室夺获所构成“QRS-P-QRS (RBBB型) ”的波形序列是“交接区伪反复搏动”, 因为2个QRS之间夹的不是逆行P波, 而是窦性P波。

图8心电图分析：  

   基础心律为窦性心律。

   R2、R6 宽大畸形，形态一致，提前出现，其前无相关P波， 伴完全代 偿间歇，为室性早搏。

R 12 形态介于窦性QRS和室性QRS间， 其前有窦性P波， PR间期略小于窦性PR间期，提示为 窦﹣室室性融合波 ，是 窦性激动与室性激动共同引起心室除极产生的融合搏动。

   R13 前有 提前 出现的P'，P'R间期0.16s， QRS波群呈室上性，伴不完全代偿间歇，所以 是房性早 搏。

图9心电图分析：  

   基础心律为窦性心律。

   R2、R6 为室性早搏。

   R10 前有 提前 出现的P'，和图1中房P'形态一致，提示 为房性P'波 。

  R 10 形态介于窦性QRS和室性QRS间（和图1中R12形态接近）， 其前有房性P波， PR间期和图1中房早的PR间期接近，提示为 房﹣室室性融合波 ，是 房性激动与室性激动共同引起心室除极产生的融合搏动。

房室室性融合波少见而难以确诊，它是由来源于心房和心室的两个不同起博点共同激动心室而致。

诊断须具备以下条件：①房性激动与室性激动同图出现，要有足够的理由能证明在某一瞬间二者具有同时激动心室的可能;② QRS 波群形态和时间介于房性和室性之间；

房室室性融合波须与房性激动伴室内差异传导相鉴别。房早伴室内差异传导者，其 P'R间期不应缩短。室内差异传导的 QRS 波群多呈右束支阻滞型，其畸形程度与"前周期"及"联律间期"的长短有关。

若全图仅记录到室性融合波 ，而无纯室早佐证时，其与室内差异传导的鉴别将是十分困难的。

R6-R7为阵发性房性心动过速，R6右束支阻滞样改变加重，提示快心率诱发束支阻滞的程度加重。

窦性P消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，QRS波显著不齐， 提示 心房颤动 。R9、R13呈不同程度的右束支阻滞样改变，考虑伴差传。  

相关知识点：

一、室性早搏

 起源于希氏束分叉以下部位的、无保护机制的期前收缩，称为室性期前收缩，又称室性早搏。

 除室间隔早搏以外，室性QRS-T波形宽大畸形, QRS之前无相关的心房波(除外室性融合波)。

一般特征：

 1，提前出现宽大畸形的QRS波群时间≥0.12s，T波与主波方向相反。

 2，其前无相关的P波，其后偶有P´波。

 3，多数伴完全性代偿间歇，少数呈插入性。

二、室性融合波

两个起搏点的激动同时或几乎同时引起心室除极产生的融合搏动，称为室性融合波。在室性早搏、室性心动过速、室性并行心律、心室起搏心律、加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律时经常发生室性融合波。

（一）窦-室室性融合波

  在各类室性融合波中，以窦-室室性融合波最常见。一个起搏点位于窦房结；另一个起搏点位于心室。两个起搏点的激动在心室内发生绝对干扰,产生窦-室室性融合波。

   心电图上有纯窦性QRS-T波群、纯室性QRS波群和介于两者之间的室性融合波。

窦-室室性融合波的特征:

(1)融合波的QRS之前必有窦性P波。

(2)PR间期缩短,有时也可正常。

(3)融合波的QRS时间比室性QRS时间窄,但比窦性QRS时间宽(束支阻滞例外)。

（二）房一室室性融合波

房性激动与室性激动共同引起心室除极产生的融合搏动。称为房﹣室室性融合波，比较少见。当其 P - R 间期＞0.12s时易误诊为房性早搏伴心室内差异性传导，应注意鉴别。

产生机制与窦﹣室室性融合波基本相同。

引起房﹣室室性融合波的心律失常：(1）房性心律失常有房性逸搏心律、房性心动过速、心房扑动、心房颤动等。(2）室性心律失常包括从室性逸搏、室性并行性心律到室性心动过等。

三、室内差异性传导

  室内差异性传导是最常见的3相束支阻滞, 常伴发于多种室上性心律失常, 如室上性 (房性、交界性) 早搏、心房颤动、异位心律中的心室夺获等。其多因2次 (室上性) 下传的激动相距过近, 后1次激动传至心室时遇到前1次激动的不应期, 导致发生心室内差异性传导。并多因遇右束支不应期, 造成左心室先除极右心室后除极, 故室内差异性传导多呈右束支阻滞图形。