角膜塑形术后调节及双眼视功能改变（文字版）

各位同道晚上好！我是四川大学华西医院眼科的杨必，非常感谢露晰得公司的邀请，让我有机会在这样的网络平台上和大家交流。今天我将与大家分享的题目是《角膜塑形术后调节及双眼视功能改变》。

 提到角膜塑形术，相信老师们并不陌生。角膜塑形术是使用逆几何设计的硬性高透氧性接触镜（也就是我们常说的角膜塑形镜或者OK镜）暂时性地重塑角膜形态，使得角膜中央曲率变得平坦，暂时性降低近视度数，增进视力的方法。角膜塑形镜在临床上一般用作夜戴，这样一种方法可以用来取代框架眼镜、屈光手术和日戴的隐形眼镜。 

角膜塑形镜近年来在我们国内的使用率是逐年增加，这主要得益于其控制近视的可能性。在2016年的这一份meta分析当中，研究者比较了16种既往报道过的可能具有控制近视作用的方法，将他们的近视控制效果进行了排序。从森林图上，我们可以看到，对于眼轴增长的控制，药物阿托品的效果是最佳的，其次就是角膜塑形镜，所以我们常说角膜塑形镜是目前控制近视效果最佳的光学手段。

2015年的另一份meta分析中，研究结果显示，角膜塑形镜对于眼轴增长的延缓率平均可以达到45%，也就是50%左右。换句话说，如果一个孩子配戴框架眼镜每一年近视的增量是-1.00D的话，那么配戴OK镜一年近视增量大约是-0.50D左右。 

角膜塑形镜控制近视的有效性是毋庸置疑的，但是它控制近视的相关机制仍然在不断的研究当中。目前的主流学说仍是周边离焦学说，也有研究提到脉络膜的增厚，像差的改变等等，对角膜塑形镜控制近视可能存在影响，但是机制并没有得到完全的证实。

研究显示，调节与双眼视功能的改变，与近视的发生发展有着千丝万缕的联系。那么配戴角膜塑形镜以后，调节与双眼视功能会发生哪些变化呢？这些变化对于角膜塑形镜控制近视又会不会存在影响？

既往的大量研究已经证实，近视患者往往会伴随有调节、集合等一系列双眼视功能的改变。近视的发生发展与调节、双眼视功能各项指标改变的因果以及伴随关系，近年来也一直被众多的研究者所关注。那么近视患者配戴角膜塑形镜以后，他的调节和双眼视功能会有哪一些改变呢？我们整合了近年来相关的研究结果和我们医院研究团队的结果，在这里给大家做一个简要的分享。

在介绍角膜塑形镜对调节及双眼视功能的影响之前，我们首先来看一看近视患者的调节与双眼视功能的改变。 

首先调节功能的变化，我们知道调节功能的评估指标在临床上主要包含调节幅度、调节灵敏度、正负相对调节和调节反应。近视患者尤其是没有矫正或者欠矫正的近视患者，调节滞后量通常是明显高于正视的人群。调节滞后增加会导致视觉中枢对视网膜离焦的敏感度下降。

有研究者提出调节滞后所导致的远视性离焦，也可能会加速近视的发生与发展。此外也有研究显示，近视患者的调节灵敏度会有所下降。我们知道调节灵敏度反应的是调节反应的耐力和动力，而调节灵敏度下降会导致视网膜模糊像时间的增加。 

既往研究显示，导致近视进展的其中一个重要因素就是成像模糊，即我们黄斑中心凹的模糊物像会诱导近视的发生和发展。还有研究显示，近视患者的调节微波动会有所增加，也就是说患者的调节稳定性会有所下降，同样也会导致视网膜模糊像的时间增加，这样的改变也可能会对近视患者的近视进展产生影响。

近视患者的调节改变当中，研究最多的还是调节滞后。有的学者认为调节滞后所产生的远视性离焦会诱导近视的发生和发展。也有学者认为近视患者的调节滞后增加是在近视发生之后才出现的，认为是由于近视才导致了调节滞后的产生，二者之间的关系就像鸡生蛋，蛋生鸡的关系，目前并没有证实二者之间的关系。

还有的学者认为，调节滞后与近视进展并没有显著的相关性。比如08年中山医科大学的一项研究就显示，近视儿童的调节滞后量与近视进展并没有显著相关性。2011年美国的另一项研究也得到了类似的结果。所以目前关于调节滞后与近视进展的因果关系，调节滞后与近视进展的关联性并没有定论，还需要更多的临床研究去给予佐证。

在近视患者双眼视功能的各项指标中，AC/A值的研究占了很大比例。我们知道AC/A值是调节性集合与调节的比值，它的正常值是3~5，既往有研究发现未矫正或者说欠矫的近视患者，AC/A值会高于正常人群。而且随着近视度数的增高，AC/A值也有增高的趋势。

近视度数停止增高之后，AC/A值会有下降的趋势。部分研究者认为，高AC/A值是近视患者不戴矫正眼镜，视物时调节与集合不平衡的一种体现。而当近视完全矫正之后，AC/A值应该会有所降低，为什么会出现这样的现象呢？ 

我们知道近视患者在不戴矫正眼镜看近时付出的调节通常会较少，甚至有的患者根本不需要使用调节，但是为了保持双眼单视，又必须有足够的集合反应，长期较少的调节与较多的集合同时存在时，就会在二者之间产生新的条件反射来适应这种状态，从而造成AC/A值的增加。 

此外，国内有研究显示，近视患者其负融合储备能力偏大，正融合储备能力偏小，中高度近视的异常比例会高于低度近视。但是不同度数的近视患者与正常人群相比，远近隐斜量并没有明显的差异。

那么配戴角膜塑形镜以后，调节和集合的需求会发生哪些变化呢？我们首先来看一看调节需求的改变。在幻灯当中，上方图片显示的是近视眼配戴框架眼镜时注视近距离目标O的一个示意图，而下方图片显示的是近视眼配戴OK镜足矫近视之后看近的一个示意图。

在图中S代表注视目标O到人眼的距离，如果假定S=40cm，配戴角膜塑形镜以后，当近视得以足矫时，无论眼睛的基线近视度数是多少，注视40cm的目标都要付出2.50D的调节，这与正视眼是相似的。而配戴框架眼镜时，由于框架眼睛距离角膜有一定的后顶点距离，那么近处目标到角膜处的会聚程度就与正视眼不同了，所以此时的调节量也会有所不同。 

幻灯上列出的是经过整合推算出的计算公式，假设患者的近视度数是-5.00D，那么戴框架眼镜后顶点距离是12mm，目标位于眼前40cm处，带入公式计算，实际付出的调节量是2.17D，比角膜塑形镜配戴后所付出的2.5D的调节要少。所以说近视眼配戴角膜塑形镜以后，视近时比框架眼镜矫正时付出的调节更多。 

再来看一看配戴角膜塑形镜以后的集合改变。近视眼配戴框架眼镜视近时，由于眼球会聚，双眼偏离镜片光心，此时负透镜会产生一个BI的棱镜效应，使得眼球的会聚量减少。在幻灯的左图上，我们可以看到眼球实际的会聚点在虚线相交处，此时的集合量是降低的。

而近视眼配戴角膜塑形镜得以完全矫正之后，此时视近的集合状态就与正视眼是一样的。所以我们从图上可以非常明显地看到，配戴角膜塑形镜以后，视近的集合需求量是增大的。 

针对接触镜对双眼视功能的影响，既往已经有了大量的研究。比如有研究显示配戴软性接触镜，相较框架眼镜调节滞后会显著增大，而近距离的水平隐斜值会偏向内隐斜。近距离的负融像性集合的各个指标，比如模糊点、破裂点和恢复点都会有所降低，负相对调节能力会有所增加。

除此之外的视功能指标，比如说调节幅度、调节灵敏度、AC/A值等等，都没有发现有统计学意义的变化。所以说既往有部分研究者认为，配戴软性接触镜以后，双眼视功能会有一定程度的下降。

接下来再看一看配戴角膜塑形镜以后调节与双眼视功能的改变。既往研究显示，配戴角膜塑形镜以后，调节滞后量会明显降低，患者的调节反应能力会有所提升，而且随着调节刺激量的增加，这种改变会越明显。 

2018年发表的一份国内研究当中，研究者纳入了240名9~14岁的近视患儿，并把它们分配到了单焦框架眼镜、离焦设计框架眼镜和角膜塑形镜组，测量这些受试者在基线和戴镜一年以后的调节功能。

结果显示，与单焦框架眼镜相比，OK镜、离焦设计的框架眼镜都可以有效的减少调节滞后，增加调节灵敏度。而OK镜对于调节功能的改善作用会更为显著。 

针对这样的一个研究结果，作者提出的解释是，配戴OK镜以后，角膜会产生正球差，进而使得整个眼球的正球差增加，而调节会产生负球差。所以眼球会主动增加调节反应，进而代偿配戴OK镜以后所增加的正球差。

在2020年发表的一份西班牙的研究中也得到了类似的结果。研究对象是50例8~17岁的OK镜配戴者，研究者检查并分析了受试者们基线、戴镜一天、一周、一个月、三个月的调节滞后量、像差等参数。研究结果显示，针对总体样本而言，调节滞后从戴OK镜第一天开始就出现了有统计学意义的下降。

在幻灯的表格中，我们可以看到基线调节滞后量是0.53±0.38D，配戴OK镜三个月以后下降到了0.20±0.33D。研究者进一步把受试者分成了两组，一组基线的调节滞后量大，另一组基线调节滞后量小，结果显示基线高调节滞后的患者在配戴OK镜后，调节滞后显著减少。但基线调节滞后较小的近视患者在配戴OK镜后，调节滞后量反而有所增加。

对于像差，这份研究发现，配戴OK镜以后，角膜的前表面的球差和全眼的球差都有所增加。戴镜一周之后达到一个相对平台期，而眼内的球差在戴镜后逐渐降低，戴镜一周达到了平台期。因此研究者提出配戴OK镜以后，角膜前表面产生正球差，调节反应主动增强产生负球差，进而代偿配戴OK镜以后所增加的正球差。

之前我们提到调节功能当中，调节灵敏度也是一个非常重要的指标。既往有研究显示，近视患者在配戴角膜塑形镜以后，与配戴框架眼镜相比，其调节灵敏度会有所增加，调节灵敏度的增加会减少视网膜成模糊像的时间，使其快速恢复到清晰的状态。因此有研究者提出调节灵敏度的增加可能与角膜塑形镜控制近视的作用有关。 

也有研究显示，在配戴角膜塑形镜以后，近视患者不仅调节滞后量减少，调节幅度也有所上升，这种改变尤其表现在近视度数较高的组别。在既往的研究中，角膜塑形镜对于低调节幅度患者的作用会大于高调节幅度的患者，进而间接推断调节幅度可能与其近视控制的作用存在一定的关联性。 

以上的这些研究结果都显示，配戴角膜塑形镜以后，患者的调节功能是在往好的方向改善。但是也有研究发现，配戴角膜塑形镜以后，近视患者的调节微波动相较于框架眼镜矫正者会有所增加，也就是调节的稳定性会有所下降。 

那为什么会出现这样的改变呢？部分研究者提出配戴角膜塑形镜以后，角膜中央变得平坦，中周部变得陡峭，这样一种非生理性的改变，以及配戴角膜塑形镜以后，高阶像差增加、对比敏感度下降、视觉质量有所降低等这一系列的因素，都有可能是导致调节微波动增加的原因。 

但是在2015年的一份西班牙的研究中，研究者纳入了93例18~30岁的近视患者配戴OK镜并随访了三年。在三个月和三年这两个随访点，配戴OK镜以后没有显著的调节功能变化。对于这样研究结果，作者提出的解释是，因为配戴OK镜之后，不像近视手术，调节需求会突然发生变化。配戴OK镜以后，近视度数是一点一点降低的，调节需求的变化也是一个逐渐的过程。

受试者们在配戴OK镜三个月以及三年之后，他的调节系统可能已经适应。所以在三个月和三年这两个随访点没有发现有统计学意义的变化。另外在这份研究当中，受试者的年龄都相对较大，受试者对于角膜塑形镜所带来的调节改变的敏感性可能会低于青少年，因此变化并不明显。

对于双眼视功能，国内有研究证实，配戴角膜塑形镜以后近视患者的AC/A值会有所降低，在之前我们已经提到过，对于没有矫正或者欠矫的近视患者，他们的AC/A值通常会高于正常人群。高AC/A值是调节与集合不平衡的一种体现，而配戴角膜塑形镜以后AC/A值降低，改善了调节与集合的关系。 

在2017年西班牙的一份研究中，研究者分析了配戴OK镜三个月和三年的近视患者，即短期和长期配戴OK镜的患者，观察他们双眼视功能的变化。 

研究者纳入了93例18~30岁的近视患者，其中有71人完成了短期三个月的随访，有21人是回顾性的分析，分析他们戴镜三年后的情况。三个月和三年的参数相比，仅个别参数有统计学意义的变化，但是没有临床意义，所以这份研究得出的结论是配戴OK镜以后，不论是短期还是长期，OK镜对于双眼视功能的影响都比较小。但是在短期配戴后出现了近距的外隐斜漂移。

而既往有研究提出，与正视儿童相比，近视进展快的儿童视近时常伴随更多的内隐斜、较大的调节滞后、调节准确性下降。在配戴OK镜以后，视近时所出现的这种外隐斜漂移倾向，调节滞后减少、调节准确性提高都是有利于近视控制的。

此外研究者还发现，这一些受试者的远距BI破裂点降低，近距BO破裂点降低，有统计学意义，但是临床意义不大。也有研究者提出远距和近距的融像集合范围中，BI破裂点增加可能是近视进展的一个预警。

再来看一份2017年澳大利亚的研究。在这份研究当中，研究者针对17名配戴OK镜平均45.7个月的近视患者、17名配戴软镜平均60个月的近视患者，就其近距水平隐斜量、近距正负融像范围、调节准确度进行了测量。结果显示，与软镜组相比，配戴OK镜以后，近距眼位有显著的外隐斜漂移。

此外OK镜组的调节准确度更高，这与我们之前所列出的一系列调节相关的研究结论是一致的。

2018年新南威尔士大学的另一份研究中，研究者纳入了24例18~38岁的近视患者，分析了这些受试者在配戴OK镜28天后的调节与双眼视功能的变化。研究结果显示，受试者在配戴OK镜28天以后，其隐斜和立体视的变化并没有统计学差异，但是组间变异性降低。

所以研究者得出结论——OK镜使得青年近视患者双眼视功能更加稳定，短期配戴OK镜不会对双眼视功能造成影响。但是这份研究仍存在一定的局限性，比如样本量比较少，到28天这个随访点时，只有15人符合其纳入标准，第二是随访时间比较短。

针对角膜塑形镜对调节以及双眼视功能可能带来的影响，我们华西视光团队也正在开展一项前瞻性自身前后对照的研究，目的在于观察青少年近视患者配戴角膜塑形镜以后调节以及双眼视功能的短期和长期的动态变化，同时研究调节以及双眼视功能相关参数的改变，对角膜塑形术近视控制效果的影响。

研究的纳入标准主要包括年龄在8~14岁之间，屈光度要求近视的度数在-0.75D到-5.00D之间，角膜散光≤-1.75D，双眼屈光参差≤-1.50D，矫正视力≤logMAR0.0，要求所有受试者已经使用框架眼镜矫正近视三个月以上，而且符合角膜塑形镜的验配适应症，初次配戴角膜塑形镜。 

排除标准主要包括有角膜接触镜的配戴史，有显斜视或者是间歇性斜视的病史，有角膜塑形镜的禁忌症，手术史以及全身疾病史。

基于如上的纳入和排除标准，我们的研究团队在华西医院隐形眼镜门诊招募受试者，测量受试者在基线、配戴角膜塑形镜一个月、三个月、六个月、一年、一年零六个月、两年这几个随访点的调节以及双眼视功能的各项检测指标。

由于小部分受试者还没有完成两年的研究随访，所以在这里我们为大家分享的是我们随访一年的研究结果。在随访一年的时间点上，有5名受试者因为各种原因退出，剩余38例受试者，其中男性17例，女性21例，年龄的均值为9.79岁，等效球镜度为-2.87D，远矫正视力均值为logMAR-0.01，近视力均值为logMAR0.05。

首先我们来看一看调节指标。对于调节幅度，基线与戴镜一个月、六个月、一年，这几个随访点差异都有统计学意义。调节幅度在戴镜一个月时出现过一过性的增加，后续便出现持续的降低，一年的复查点与基线的差异值为3D，这一结果和我们之前讲到的部分研究结果存在差异。 

对于调节灵敏度，单眼的调节灵敏度基线与后续每一个随访点差异都有统计学意义，而戴镜三个月以后的几个随访点，单眼调节灵敏度的差异是没有统计学意义的，即配戴OK镜三个月后，单眼调节灵敏度进入了一个相对平台期。对于双眼调节灵敏度，基线和后续的每一个随访点差异都有统计学意义，戴镜一个月和六个月的差异也有统计学意义，基线和戴镜一年时比较，单眼和双眼调节灵敏度的差值分别为7cpm和5cpm。 

对于正相对调节，基线与后续的每一个随访点差异都有统计学意义，但是后续每一个随访点之间差异没有统计学意义。最明显的增加是出现在戴镜一个月时。基线与戴镜一年时相比，增量没有超过1.00D，所以临床意义并不大。

对于调节反应，它有明显增强，调节滞后量减少，基线与一年进行比较，调节反应降低了大约1D。从前面的曲线图上我们可以看到，调节的各项指标变化最大的点大都出现在戴镜一个月时，而后续的变化相对较少，由此我们也推测这样的变化是否与戴镜一个月塑形大都已经稳定有关。 

对于双眼视功能，首先来看一看远、近的水平隐斜。远距和近距水平隐斜都出现了外隐斜的漂移，对于远水平隐斜而言，基线和第一个月存在显著的统计学差异，后续的几个随访点差异没有统计学意义。对于近水平隐斜，基线和一个月、第一个月和第三个月都存在有统计学意义的差异，后续的几个随访点差异无统计学意义。基线与戴镜一年时相比，远距水平隐斜改变量约2个棱镜度，无临床意义。但是近距水平隐斜改变量约5个棱镜度，存在临床意义。 

此外，远距负融像性集合的破裂点值降低，恢复点值增加，但是差量在1~2个棱镜度范围内，所以虽然有统计学意义，但不具备临床意义。

远距正融像集合、模糊点、破裂点值都有降低。对于远距BO模糊点，基线和戴镜六个月、一年的差异存在统计学意义。远距BO破裂点基线和戴镜一个月、六个月、一年存在统计学差异。基线与戴镜一年时相比，这两个指标差值约4个棱镜度。

此外，近距负融像性集合恢复点值增加，近距正融像性集合模糊点值降低。对于近距BI恢复点，基线与戴镜三个月、六个月、一年的差异存在统计学差异，基线和一年随访点的差值约4个棱镜度，近距BO模糊点基线与戴镜六个月、一年的差异存在统计学意义，基线与一年随访点的差值约6个棱镜度。

对于AC/A值，不论是梯度法还是计算法，都有显著的降低。对于梯度AC/A值，基线与后续每个随访点的差异都有统计学意义。但配戴OK镜以后的几个随访点，差异无统计学意义。而计算性AC/A值基线与配戴OK镜三个月、六个月、一年的差异都有统计学意义。

对于立体视锐度，我们采用TNO进行测量，结果显示，配戴角膜塑形镜后，立体视锐度有一定的降低，但基线与戴镜一年时相比，差值约1s，虽然有统计学意义，但是不具备临床意义。

总的来说，目前我们一年的研究结果显示，配戴角膜塑形镜以后，调节反应加强，调节滞后减少，单眼和双眼的调节灵敏度增加，调节幅度有一定降低，而且调节的各项指标变化最大的是在戴镜一个月的时候，此外远距近距的眼位都出现了外隐斜漂移，以近距更为显著，远距的正融像性集合模糊点、破裂点值都有所降低。近距负融像性集合恢复点值增加、近距正融像性集合模糊点值降低，调节性集合与调节的比值有所降低。

基于以往的研究和我们团队的研究，我们可以看到，不同的近视矫正方法的确会导致近视患者调节及双眼视功能出现一系列改变。但是这一系列的研究结果并不统一。

近视患者配戴角膜塑形镜以后，所发生的一系列调节与双眼视功能的变化，它不仅让我们认识到这些变化与角膜塑形镜近视控制可能存在关联性，也提醒着角膜塑形镜的验配师，在角膜塑形镜的配前检查中，应该重视调节和双眼视功能的检查。对于配前就已经存在调节及双眼视功能异常的近视患者，我们应该首先解决其调节与双眼视功能的问题，再行角膜塑形镜的验配。

以上就是我希望给大家分享的内容，也希望这一些内容能够为老师们日常的临床工作带来一定的帮助。谢谢大家！

本期专家

杨必博士  

四川大学华西医院

四川大学眼视光学博士，四川大学华西临床医学院副教授，香港理工大学访问学者、国际角膜塑形与近视控制学会资深会员（FIAOMC）、国际隐形眼镜教育者学会资深会员（FIACLE）、BCLA OKCE 中国大陆第一届成员、四川省国际医促会眼视觉保健专委会委员、四川省康复医学会低视力康复专业委员会委员、四川省医学会眼科专委会视光学组秘书、四川省0-6岁儿童眼保健和视力检查专家组成员。