【讨论】该病例选用万古霉素合理吗？

药师咨询：

我在作处方（病历）分析是遇到一个病例：

患者，女，63岁，体重73kg，结肠恶性肿瘤，术后引流管分泌物培养出粪肠球菌，氨苄西林敏感，青霉素耐药。患者术后的体温偏高37.8℃，病历中大夫选用万古霉素治疗（我院没有氨苄西林），我的疑问：如果我院有氨苄西林能否应该选择氨苄西林；没有氨苄西林的情况下能否选择口服的阿莫西林。是否有必要选用万古霉素呢？

辨析：

这是一例医嘱点评的用药案例，对该病例的用药分析，提供如下讨论意见。

   1）用药 思路有偏差，结肠恶性肿瘤手术，该如何选择抗菌药，不能以引流液培养出粪肠球菌作为证据，因为粪肠球菌是人体肠道内主要定植菌群之一。该病例使用抗菌药物，应该按《抗菌药物临床应用指导原则》选择。

   2）该病例选择抗菌药，一是根据手术情况，手术医师会作出手术分类判断：三类切口（污染手术）或是四类切口（污秽——感染手术）；二是根据使用抗菌药目的——是预防感染，还是感染治疗。该患者术前血象正常，由于是高龄患者，且结肠恶性肿瘤手术， 控制感染是必须的。

3）.结肠、直肠、阑尾手术，一般考虑的感染菌是革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)  ，选用抗菌药为：第一、二代头孢菌素 ± 甲硝唑； 或头孢曲松±甲硝唑。如果确定是粪肠球菌感染，也可选择氨苄西林或哌拉西林。不能以术后引流管分泌物培养出粪肠球菌作为主导确定选用抗菌药。应按G-菌感染作为主导方向，设定基本的抗感染方案，且要按药动学药效学理论，用足量。

以治疗实践来探明真正的感染菌方向类型。思路是：

高龄患者，且结肠恶性肿瘤手术，从经验型分析，应以G^-菌感染为主。用药方向应以广谱偏抗G^-菌的抗生素，如哌拉西林舒巴坦等。

如果主管医生按粪肠球菌提示，用了万古霉素，应在三天后马上评估，用药是否有效？让临床疗效反应来说话。

这种病例，患者免疫力低下，混合感染可能有性很大。但在某一时段，什么菌（G^-菌或G⁺菌）感染 主导，完全应由治疗实践来判断。这种治疗实践，在实施某一主导方向时，必须用足该方向的抗菌力度。如何用足力度，要从药动学药效学理论分析，同时要结合用药档次（如：原研药还是仿制药）；营养支持等系列综合评判。