突发心梗，治疗时药物用量细节多，看医生如何合理用药避免不良反应

患者基本情况：

张某某，男，58岁，167cm, 68kg。

主诉：胸闷胸痛1月，加重3天

现病史：1月前无明显诱因突发胸闷、胸痛，持续20分钟可缓解。7月2日晚胸痛较前加重下壁，次日上午就诊于当地县中医院，自述查心电图、心肌损伤标志物显示心梗，遂于当天下午就诊于我院急诊，行相关检查后提示急性心肌梗死收入我科。

心电图示：“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高”；BNP64pg/ml;hsTNI10573pg/ml;CK-MB33ng/ml;超声心动图示：LvEF60%,主动脉瓣人工机械置换术后，人工机械瓣功能正常，未见瓣周漏，节段性室壁运动异常，左房增大，室间隔增厚

既往史：有高血压病史1年，最高150/100mmHg，血压控制一般；发现血糖升高1年，未曾服药；高脂血症病史半年，口服他汀药物控制。无心肌梗死史，有脑梗病史？

手术史：2011年行主动脉瓣人工机械瓣置换手术

个人史：无冶游史、无疫区居住史；无肝炎、结核、其他传染病史

吸烟情况：有吸烟史，偶尔吸烟，已戒烟12年

饮酒情况：有饮酒史，偶尔饮酒，量少

婚育史：22岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1女。

家族史：父母已故，女儿体健，否认家族性遗传病，否认家族传染性疾病史。

入院心电图：

入院检查(7.5)

心肌损伤标志物 BNP:23pg/ml hsTNI:2591.3pg/ml↑ CK-MB:2.8ng/ml

生化

Cr:110.5μmol/L↑ Glu:14.35mmol/L↑ TG:2.90mmol/L↑ TC:4.34mmol/L

LDL-C:2.33mmol/L↑ hs-CRP:16.48mg/L↑

尿糖（+++）

糖化血红蛋白7.3%↑ 甲功：TSH5.097↑

凝血

INR:3.07

入院检查：

超声心动图（07.07)：LvEF58%,左室舒末内径46mm，主动脉瓣位人工机械置换术后‘人工机械瓣功能正常，未见瓣周漏，左室下壁基底段及室间隔心尖段心肌变薄，节段性室壁运动异常，双房增大，二、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低

入院检查：

头部ct（07-10患者诉经常头晕）

右侧颞叶脑梗死

右侧侧脑室旁、左侧小脑半球腔梗

入院诊断：急性下壁心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；主动脉瓣机械瓣置换术后；高血压2级（极高危）；高脂血症；血糖升高

既往用药：阿司匹林0.1g QD；氯吡格雷75mg QD；厄贝沙坦150mg QD；阿托伐他汀20mg QN；华法林5.25mg

治疗方案：

07-05

阿司匹林0.1g QD；氯吡格雷75mg QD；厄贝沙坦150mg QD；雷贝拉唑20mg QD；阿托伐他汀20mg QN；低分子肝素60mg  Q12h

精神心理评估：

压力知觉量表（37分）知觉到的压力适中

心理弹性自测量表（74分）心理弹性水平良好

睡眠AIS量表（0分）睡眠正常

GAD-7焦虑筛查量表（0分）无焦虑

PHQ-9抑郁筛查量表（0分）无抑郁

简易精神状态评价量表（24分）中学或以上（受教育年限＞6 年）

造影影像：

术后心电图

出院诊断（07-12）

急性下壁心肌梗死；冠状动脉性心脏病；主动脉瓣机械版置换术后；高血压2级（极高危）；2型糖尿病；高脂血症；高胆固醇血症（他汀最大耐受剂量疗效不佳）；反流性食管炎

出院医嘱

华法林口服5.25mg每晚1次

克赛注射液(依诺肝素钠60mg) 皮下注射60mg每12h一次(当地医院)

（低分子肝素+华法林联用2-3天，监测INR，INR＞2即停用低分子肝素；后至少每月复查PT+A，根据INR调整华法林用量）

阿托伐他汀口服20mg每晩一次

依折麦布口服10mg每晩1次

倍他乐克片口服12.5 mg每日2次

厄贝沙坦片口服150 mg每日1次

达格列净片口服10 mg每日1次

雷贝拉唑口服20 mg每日1次

出院随访

停用低分子肝素，华法林

思考

1.该患者心梗的原因是？

2.主动脉瓣置换术后，并发心梗患者的抗凝和抗板策略

3.为何要桥接抗凝？是否所有长期口服华法林的患者在围术期都需要桥接抗凝？如何正确进行桥接抗凝治疗？

4.口服 NOACs 的患者是否需要桥接抗凝？

5.华法林应该如何使用？剂量如何调整？如何对华法林抗凝进行监测？

6.双心治疗中，对华法林有影响的药物，如：西酞普兰、舍曲林，应如何合理用药？