病例分享：神奇的异物，随访两年后终于手术了！

患者性别：女

患者年龄：32岁

主诉：右上腹疼痛不适10天。

简要病史：既往两年前有肝内异物伴脓肿病史，保守治疗症状好转后未进一步外科手术。患者于10天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，疼痛为持续性隐痛，无恶心、呕吐，两天后出现发热后就诊。

体格检查：T 38.5℃，右上腹轻压痛，肝区叩痛；右胸壁扪及包块，质软，压痛。

辅助检查：（1）2020年10月10日超声检查提示：肝S6异物（类似牙签形状）并周围炎症性病变。

图1：右肝S6长条状强回声

图2:长条状强回声周边炎症表现

图3：将牙签插入包子内，超声下其表现与肝内异物基本一致。

（2）2020.10.11 CT三维重建提示：肝内异物并脓肿形成。

图4

图5

（3）2022.09.21查上腹部CT+增强提示：1、自肝S6内下部斜形向外上方经肝包膜至腹壁针状高密度影并周围肝组织及腹壁异常表现，考虑肝内异物并穿破包膜至腹壁，异物周围肝组织炎性反应并局限性炎性肉芽组织及腹壁软组织感染并脓肿形成，异物形似牙签，请结合临床。

图6

临床诊断：肝内异物伴感染。

治疗经过：入院后，腹腔镜探查后行“肝脏异物取出术+腹壁脓肿切开引流术”，术中诊断异物为牙签。

图6

讨论：

该病例结合临床病史、超声检查及CT检查，异物合并周边组织感染诊断基本明确。该病人首次就诊检查B超时，就考虑异物为牙签（当时用牙签做体外实验时，超声下与肝内异物对比，大小形态基本一致）。该病例相当罕见，2年前首次就诊时异物位于肝实质内，两端肝包膜未见明显破口，当时就产生疑问：“哪里来的异物“？2年后异物慢慢突破肝包膜向胸壁迁移，并形成胸壁脓肿。文献报道，肝内异物一般为尖锐的物体，最常见的为鱼骨，其次是牙签。异物侵及肝脏最最常见的部位为左肝（与胃窦毗邻），本例异物位于右肝后叶下段（S6），异物可能从升结肠壁刺向肝组织。

临床表现主要有消化道穿孔表现以及肝内异物引起的感染性病变（发热、上腹痛、肝内脓肿等）。

肝内异物的超声表现主要有：（1）异物一般表现“鱼刺状”、“牙签状”强回声或高回声，伴或不伴声影，异物可全部位于肝实质内或部分位于肝实质内；（2）异物引起的感染性病灶：一般表现为以异物为中心的混合性包块，包块内可见无回声区及弱回声区，CDFI:包块边缘血供丰富。

发现肝内异物首选外科手术治疗，并积极行抗感染治疗。