关于胃恶性病变的活检风险

胃恶性肿瘤的诊断金标准是病理，术前则是靠活检病理定性，以决定手术方案、切除范围。活检最常见的风险也是出血和穿孔，相对而言，胃活检导致的穿孔比较罕见。出血一般也是即刻的，可能活检结束出血就停止了，除非活检时恰好夹到粘膜下比较粗大的血管。

以下分享一例活检后大出血的病例，供大家讨论、分析以及拍砖

患者老年男性，主诉“胸闷、胸痛1月余，头晕1天”入住心内科。入院后完善相关检查，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，次日接受冠状动脉造影术

术中诊断为冠状动脉粥样硬化。考虑疼痛病因不符合，故安排胃镜检查。胃镜所见如下：

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胃镜可见胃大部切除术后、毕II式吻合（查看病历，未见手术史的记录），胃肠吻合口可见溃疡型肿物，考虑恶性溃疡，几经纠结，决定活检明确病理诊断。检查结束患者复苏清醒后返回病房。

返回病房后，患者突然出现呕血，血压90/60mm/Hg，请消化内科急会诊，会诊记录如下

外科会诊后建议转ICU行急诊胃镜下止血，急诊胃镜见肿物局部血凝块附着，未见活动性出血，镜下所见如下

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经药物保守治疗及输血等对症治疗，患者生命体征稳定，转至外科。活检病理回报如下

至此，患者胃低分化腺癌诊断明确，决定行残胃切除+食管空肠吻合术。术后病理

那么，该例为典型的活检后导致出血的情况，虽经后续治疗好转出院，诊疗经过还是比较惊险。分析原因有以下几点：1.恶性肿瘤，血供丰富；2.术后吻合口，易发溃疡出血，也是在于血管丰富 3.也是最重要的，患者检查前接受冠脉造影，而按照冠脉造影常规，阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，术中有应用肝素，导致凝血系统功能异常，不利于伤口止血。

该例还有两个题外的事件发生，一是质控科查检病历，认为该例为术后严重并发症应该上报而未上报。

二是病人4个月后来院复查，家属称，“你们上次搞了息肉治疗导致大出血住进ICU，所以这次有什么息肉要治疗一定要经过我们家属签字同意才行”。貌似家属对肿瘤治疗经过一点也不知情还是选择性遗忘？

再次邀请大家一起讨论，结合我上一个分享的肿瘤出血病例，1.胃镜下碰到肿瘤出血的情况，何时活检才更安全？

2.心脑血管疾病的病人、尿毒症血透的病人，应用抗板、抗凝药物，以及肝硬化等疾病导致凝血功能障碍的病人，活检是否需要停药1-2周或等凝血功能恢复正常？

3.患者可能并不清楚自己的长期口服的药物是什么，也不知道住院后医生给自己开了哪些药，那么，如何获取有效的患者用药信息以知道治疗决策？

对于用药史不明确的病人，比如诊所开的一包只有药片没有药名的药物，或者中成药不清楚治疗作用的，如何决策是否进行内镜下治疗呢？

4.内镜下活检出现出血甚至大出血危及生命的情况，按医疗不良事件管理或者术后不良事件管理？

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