CRRT低磷血症何时发生？何时补磷？如何补磷？

ICU 新接收了一名重症患者。患者信息如下

患者男，58 岁，既往 COPD 病史，本次因重症肺炎、脓毒症、急性肾损伤入住 ICU，入 ICU 查电解质，提示血磷 1.15 mmol/L。

第一天予抗感染、气管插管呼吸机支持、CRRT、循环支持等治疗，后呼吸情况逐渐好转，循环稳定，予间断脱机锻炼，继续 CRRT。

间断脱机后患者呼吸费力，存在脱机困难并诉乏力，体查发现四肢肌力减低，但呼吸及循环稳定，复查感染指标不高，查血磷 0.6 mmol/L，其它电解质指标无异常。

根据上述情况，患者可诊断为？（单选）

• ICU 获得性肌无力
• 高磷血症
• 呼吸机依赖
• 低磷血症

不要着急，文末见答案~~~~

1 CRRT 低磷血症发生机制及对机体的影响

1.1 CRRT 低磷血症的发生时间

低磷血症常出现在 CRRT 开始后 24 h 内。一项单中心回顾性研究结果显示，CRRT 期间的低磷血症发生的平均时间在 CRRT 启动后 33.8 ± 21.8 h^[1]。

1.2 病因及发病机制

患者在接受 CRRT 治疗后出现低磷血症可能有如下原因^[2]：

• 根据 CRRT 持续血液透析和滤过的原理，CRRT 可实现小分子溶质的高清除率，包括血磷，若无外源性补充，可造成血磷从血液中的丢失（首要原因）。
• 重症患者存在多种可导致低磷血症的诱因，如脓毒症、营养不良、胃肠道功能障碍、使用儿茶酚胺类药物、静脉输注葡萄糖溶液、过度通气、使用利尿剂等，导致磷摄入不足或丢失增加。
• 在呼吸性酸中毒、高浓度应激相关激素（如胰岛素、肾上腺素、皮质激素等）以及喂养综合征等情况下，磷从细胞外液转移到细胞内液中，也可导致低磷血症。

1.3 对患者的危害

磷作为体内多种酶和磷酸化化合物中间体的重要组分，在细胞代谢和多种生物合成过程中发挥着重要作用^[2~4]。低磷血症可引起一些并发症，比如：

• ICU 住院时间延长^[5]；
• 可导致呼吸机使用时间延长、气切需求增加^[1,5,6]；
• 可诱发心律失常^[1]；
• 可诱发神经功能障碍、横纹肌溶解和溶血^[2]；
• 增加死亡风险^[7,8]；

由于血磷对于维持机体正常代谢和功能十分重要，且 CRRT 期间重症患者容易发生低磷血症，导致一系列严重并发症，因此有必要在 CRRT 期间进行血磷监测，及时纠正低磷血症。

2 传统治疗方法介绍及挑战

目前临床常用的补磷方法有口服/胃肠营养管补充、静脉输注磷酸盐补充剂或两者结合^[4]。具体药物及特点总结如下表^[4,9]：

表 1 传统补磷方法特点

由上可以看出，传统的补磷方法目前还有不少局限性，临床需要纠正低磷血症的更优解。

3 新型补磷方法及相关研究进展

目前新型 CRRT 期间补磷方法包括使用含磷酸盐的透析液/置换液。其中可选择院内配制含磷的透析液/置换液，或直接使用商品化的含磷 CRRT 透析液/置换液^[4,10,11]。

3.1 含磷 CRRT 透析液/置换液作用机制

含磷 CRRT 透析液/置换液能够从源头帮助预防血磷丢失，纠正低磷血症，或随着 CRRT 缓慢平稳地维持血磷平衡。

商品化的含磷 CRRT 置换/透析液较传统方法及院内配置透析液/置换液的优势：

（1） 可直接使用，操作方便简单，可让患者更快得到治疗；

（2） 无需人工配制，减少错配及污染风险，可提高患者安全；

（3） 补磷效果好，可有效避免 CRRT 期间低磷血症的发生。

3.2 含磷 CRRT 置换/透析液临床效果

目前已有一系列临床研究结果证实商品化的含磷 CRRT 透析液/置换液的效果，具体如下：

• 根据 Broman 等的研究^[12]结果，商品化含磷透析液治疗组与标准无磷透析液治疗组相比，使用含磷透析液治疗的患者血清磷酸盐水平稳定，提示含磷透析液可避免低磷血症的发生。
• Godaly 等的一项回顾性研究^[13]显示，使用含磷透析液的患者发生低磷血症的比例为 7%，而对照组为 15% （p=0.027），证实了使用含磷透析液可降低 CRRT 期间低磷血症的发生率。
• Chua 等的一项回顾性病例对照研究^[11]比较了使用商品化含磷置换液和不含磷置换液对于患者血磷水平的影响，结果显示含磷置换液组的平均血磷水平从 0.95 mmol/L 升至 1.71 mmol/L，含磷置换液可有效防止低磷血症的发生。不含磷置换液组的患者出现了明显的血磷水平降低（平均水平从1.71 mmol/L降至0.83 mmol/L），且两组之间的血磷水平有显著差异（p=0.0001）。
• 此外，不含磷置换液组的患者中有40%需要额外静脉补充磷酸盐，并且补充了磷酸盐的患者在 36~42 小 时后，血磷水平仍有下降，而含磷置换液组无患者需要额外补充磷酸盐（p=0.02）。

从以上的研究结果可见，含磷的 CRRT 成品透析液/置换液能发挥较好的维持血磷平衡的效果，能从源头预防和减少低磷血症的发生，而且使用方便，安全性好，可促进患者预后改善，具有良好的应用前景。

小结

CRRT 低磷血症发生率较高，与患者病情及 CRRT 期间的溶质清除相关。低磷血症可造成一系列并发症，延长 ICU 住院及呼吸机使用时间，影响患者预后，需要引起重视。建议定期监测血磷，及时纠正低磷血症。

目前临床常用的口服或静脉补磷方法虽然简便，但补磷效果不一，存在局限。对于 CRRT 患者，可考虑使用含磷的 CRRT 置换液，可预防血磷丢失，稳定 CRRT 期间的血磷水平，且使用简单，安全性好，可弥补传统补磷方法的不足，更具优势。

目前已有系列临床研究结果验证含磷 CRRT 置换液的效果，未来需要更多循证证据及临床实践进一步验证。

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参考文献

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