脾破裂伴胰腺、肠道损伤、多发骨折、失血性休克，50岁男性患者能否转危为安？

一：病例标题：脾破裂伴胰腺、肠道损伤、多发骨折、失血性休克，50岁男性患者能否转危为安？

二：病例介绍

患者冯某，男性，50岁，车祸致全身多处肿痛、活动受限1小时于2022年7月24日入院。肇事司机诉今日8时左右在渝北区朝阳河大桥上与前车，一辆环卫作业车发生追尾碰撞，导致患者受伤，伤后意识尚清楚，诉全身多处疼痛，伤后无昏迷，无恶心呕吐 ，无畏寒发热，心慌心悸等不适，由120立即送至我院，门诊行头胸腹及左大腿CT提示：1、颅内未见明显挫裂伤。2、左侧颧弓粉碎性骨折，骨折线累及颞颌关节窝。3、颈椎骨质增生，项韧带钙化。4、颈7左侧横突骨折；颈椎未见明显骨折征象；颈部皮下广泛积气。5、左肺上下叶肺挫伤；左侧血气胸，左肺压缩约25%；右侧胸腔少量积液。6、左侧锁骨近端骨折，断端错位；左侧肩胛骨粉碎性骨折；左侧1-7肋多发骨折，断端错位；前胸壁及左侧下胸壁皮下广泛积气。7、脾脏挫裂伤，腹腔及盆腔积血。8、左侧股骨中上段粉碎性骨折，断端错位。9、肝胆胰及双肾未见挫裂伤；膀胱、前列腺、精囊腺未见明显外伤征象。门诊以“创伤性脾破裂，失血性休克。”收入住院。

查体：T：36.7℃ P：53次/分  R：21次/分 BP：94/74mmHg精神萎靡，瞳孔对光反射正常，四肢皮温湿冷， 左前额可见皮肤破裂伤口，2cm，活动性出血，左颧部可见小面积皮肤擦挫伤，渗血明显，压痛明显，双侧颧部对称，无明显畸形，右上臂可见皮肤擦挫伤痕，及皮下淤青，局部压痛明显，右肩关节及肘关节活动可，左锁骨近端可见3个挫裂伤口，最大约0.5cm，可见气体冒出，左肩活动受限。具体活动度因疼痛未测，胸廓两侧对称无明显外观畸形，左侧胸壁多处皮肤擦挫伤痕，略有渗血，广泛性压痛明显，胸廓挤压试验（+），左吸动度较右侧弱，左肺语颤较右肺稍弱，叩诊呈鼓音；右肺听诊呼吸音增粗，未闻及干、湿罗音，左肺可闻及湿性啰音。左胸部可扪及皮下捻发感。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，叩诊浊音，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肾区轻叩痛，莫菲氏征阴性；移动性浊音阳性。肠鸣音弱，左侧臀部及左大腿可见多处皮肤擦挫伤痕，略有渗血，左大腿中段明显畸形，肿胀明显，可扪及明显骨擦感，患肢纵行叩击痛阳性，足背动脉搏动弱，远端肢体冰凉。

相关检查：头胸腹左大腿CT提示：1、颅内未见明显挫裂伤。请随访。2、左侧颧弓粉碎性骨折，骨折线累及颞颌关节窝。3、颈椎骨质增生，项韧带钙化。4、颈7左侧横突骨折；颈椎未见明显骨折征象；颈部皮下广泛积气。5、左肺上下叶肺挫伤；左侧血气胸，左肺压缩约25%；右侧胸腔少量积液。6、左侧锁骨近端骨折，断端错位；左侧肩胛骨粉碎性骨折；左侧1-7肋多发骨折，断端错位；前胸壁及左侧下胸壁皮下广泛积气。7、脾脏挫裂伤，腹腔及盆腔积血。8、左侧股骨中上段粉碎性骨折，断端错位。9、肝胆胰及双肾未见挫裂伤；膀胱、前列腺、精囊腺未见明显外伤征象。              

入院诊断：1、创伤性脾破裂；2、失血性休克；3、肺挫伤；4、回肠破裂；5、胰尾挫伤；6、左侧血气胸；7、左侧股骨中上段多段粉碎性骨折；8、左侧锁骨近端骨折；9、左侧1-7肋骨骨折；10、左侧肩胛骨粉碎性骨折；11、左侧颧弓粉碎性骨折；12、颈7左侧横突骨折；13、全身多处皮肤挫裂伤

治疗经过：入院后积极完善相关检查，立即急诊在全身麻醉下行剖腹探查术+脾脏切除术+回肠部分切除术+左侧胸腔闭式引流术+左胫骨结节牵引术+多部位清创缝合术，术后给其抗休克、预防感染、输血、纠正血容量、对症治疗，待病情稳定后，2022年8月1日在全麻下行左股骨干多段粉碎性骨折切开复位髓内针、钢板内固定，左锁骨骨折切开复位内固定术，2022年8月8日在全麻行左肩胛骨骨折切开复位内固定术。术后给其预防感染、消肿止痛、活血化瘀、改善微循环、促进骨质生长、对症治疗，逐渐加强功能锻炼。术后患者切口一期愈合，逐渐康复出院。

三：讨论

1、引导讨论的问题：

（1）股骨干骨折闭合复位失败，行切开复位后，内固定物方式：只用髓内针？只用钢板？钢板髓内针同时使用

2、病例分析探讨：

   股骨干多节段骨折治疗方式是闭合复位髓内针内固定是其金标准。手术前用带刻度的透X线标尺测量健肢大腿全长备案。麻醉成功生效后，患者上牵引床上，手法牵引闭合复位C臂透视发现骨折复位不成功，然后用张英泽院士专利器械反牵向引器进行辅助复位，调整反牵向引器固定钉，调整骨折断端位置，调整螺钉位置和方向，近端控制髂腰肌力量，远端控制腓肠肌力量，C臂透视见骨折对位对线达到功能复位标准，用带刻度的透X线标尺测量长度和健肢长度接近，从髋部大粗隆顶点处切口，用金手指辅助导入导针，行顺行髓内针内固定，去除反向牵引器，顺利植入顺行髓内针，锁定远近锁定，去除牵引架，再次C臂透视发现骨折远端、近端旋转不稳，骨折断端稳定性极差，再次辅助骨折远近端切口，植入一长钢板固定，钢板固定后骨折碎块分离移位明显，用钢丝捆扎固定。股骨干多段粉碎性骨折，术后发生骨不连的几率极高，该患者术中复位后骨折远近端旋转不稳，骨折碎块分离移位，所以术中采用跨上下骨折线钢板固定，目的就是加强骨折断端的稳定性，促进骨质生长，减少骨不连发生几率。文献报道股骨干骨折髓内针内固定术后骨不连治疗加用一外固定钢板固定、植骨，该患者我们采取的治疗方式就是按照股骨干骨折髓内针固定骨不连治疗方式，术后复查的结果来看，患者骨折愈合良好，证明所选择的手术方式比较可靠。患者术后8月复查股骨下段骨折骨折线有硬化，骨折线任然存在，建议患者行左侧股骨钢板螺钉及钢丝取出，骨折线周围硬化骨质出去植骨，髓内针近端螺钉取出行动力化促进骨质生长，或者行PRP治疗，患者未接受该治疗方案，选择继续保守治疗。回头来看，该患者在当时受伤严重的情况下，治疗方案选择是否恰当合理？治疗是否伴有不足之处？