病例药师查房第N天

1、今日查房：第一个患者急性胰腺炎，CRRT，血肌酐550umol/L，使用法莫替丁，我让医生改为PPI类，法莫替丁因可能在体内聚集而严重肾功能不全时禁用。不过考虑患者CRRT是否可以考虑继续使用？第二个患者，CT提示肾周水中，感染性休克，感染指标符合脓毒血症，考虑泌尿系感染，医嘱基于莫西沙星联合氟康唑，因莫西沙星对于泌尿系感染可能疗效不佳，建议改为左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠。不过有文献报道莫西沙星在前列腺的浓度很高，至于泌尿系能否达到杀菌浓度需要进一步学习。

2、今日会诊，患者肺部感染住院，85岁老年男性，在医院经抗感染治疗，疗效明显，目前问题：腹泻原因？肠内营养给予PS，患者血压仍需血管活性药物维持，目前米诺环素、美罗培南联合抗感染治疗，下一步治疗方案。建议，1、大便性质不考虑伪膜性肠炎，但仅根据性质无法排除，建议送检培养，同时做便常规，是否有球杆比倒置，如果一切正常不除外肠内营养不耐受。2、患者感染控制较佳，血压需血管活性药物维持，考虑容量不足或心功能障碍，建议置入中心静脉，在CVP指导下精细的液体管理，如果不便超声检查下腔静脉压力，同时检测乳酸，精细的液体管理可以尽早撤掉血管活性药物，患者可能收益。3、抗感染治疗，我不建议降阶梯治疗，因 在住院期间监测出鲍曼不动、肺克、铜绿、洋葱霍尔德、嗜麦芽等多种细菌，如果考虑感染控制较佳，可在症状体征消失后2周再考虑停药。

请各位多多指导，作为一个药师每天在坚持与医生沟通，好在医生还是很有耐心的听取我的小小的看法。大家想要什么信息可以留言。有什么建议留言，我会及时学习改正。