胰腺癌的漏诊和心肌炎的过度诊疗

我们看一个新闻案例，医院成了被告。

 患者男性，50岁，因“胸骨后不适感7天”于10月23日到医院就诊。检查后初步诊断：胃炎，反流性食管炎，消化不良，幽门螺杆菌感染。

10月30日、11月20日、11月27日，患者在消化内科复诊三次，电子胃镜检查结论：慢性浅表性胃炎，食管炎。

12月5日，患者主诉上腹部腹痛1月余再次在消化内科门诊就诊，进行CT（胸腹盆平扫）。初步诊断：腹痛待查，慢性胃炎，反流性食管炎，消化不良，肝功能异常。

12月6日，患者进行头颅CT、血化验、肿瘤标志物等多项检查，结果显示C-反应蛋白（全血）53.4mg/L、血白细胞和中性粒细胞升高多项指标异常。

12月8日，外院增强CT检查报告单显示：胰腺体尾部占位性病变，并肝脏弥漫性分布的占位性病变，考虑胰腺占位并肝脏多发转移。

随后，患者到多家医院就诊，于12月20日死亡，死亡原因：胰腺癌，肝脏广泛转移。

看看这个新闻案例，腹痛多次就诊被漏诊，最后确诊为胰腺癌，很快病故。这些叙述可以看成是多次就诊的门诊病历汇总。有什么问题呢？

就是常见的轻症病例和少见的重症病例之间的矛盾。胃炎是常见的轻症，胰腺癌是少见的重症，不能把所有患者都当作胃炎掉以轻心，也不能把所有患者都当作胰腺癌过度依赖。如何把握度，这就是经验所在。

很显然在前面几次就诊中，接诊医生都试图用常见的轻症疾病去解释患者的不适。胃镜检查也非常有迷惑性，未见异常就应该写个未见异常，但绝大多数医院胃镜室似乎都有不成文的规定，未见异常就是“慢性浅表性胃炎”或者“慢性非萎缩性胃炎”。很显然胃炎、胃食道反流这种轻症不足以解释患者的持续腹痛。胃镜提示慢性浅表性胃炎意思就是“胃镜未能明确腹痛的原因”。经验不足的医生、包括患者会真的以为诊断就是“慢性浅表性胃炎”。

10月、11月的四次就诊中，第一次就诊处理没有问题，按照常见病多发病考虑，后面三次就诊一次责任比一次大，接诊医生一直延续“慢性浅表性胃炎，食道炎”这些轻症诊断。

多次就诊说明患者治疗是无效的，治疗无效的原因两个：1、诊断错误；2、治疗强度不够。很显然，慢性浅表性胃炎这种可有可无、可用药可不用药的轻症是不存在治疗强度不够的问题。

因此在12月5日就诊时，检查进行了升级，安排了腹部CT，没有明确诊断，医生没有放松警惕；12月6日继续升级检查项目，头颅CT、各种血液化验，发现不具特异性的异常指标；12月8日进一步升级检查，腹部增强CT明确了胰腺癌肝转移诊断。

那么是不是所有患者都要一来就开具全套高级别的检查呢？也不是，看看某站上面的一个热帖。

简单说就是患者因为中暑就诊，医院直接开具了600多元的检查，砍价砍到100多。患者对此不满，好在他也没有那么倒霉死于心肌炎，事后他把这个故事发到了网上。实事求是的说，发烧排除心肌炎600块确实多了，这种往往是“套餐医嘱”惹的祸。套餐中个别项目价格贵，而且性价比不高，甚至医生自己都看不懂。作为“初筛”，没有必要直接上套餐。临床中有相当多因为花费太高产生的纠纷。只是这类纠纷往往只是花钱多，没有出人命，没有新闻价值，也就报道的不多。

两个相反的案例都有类似的表现。那就是“敷衍”。前一个案例用一个常见病诊断敷衍患者也敷衍自己；后一个案例用一个套餐医嘱敷衍患者，产生了过高的收费。

同学们是不是有了“现在的患者真难伺候”的感觉。同学们在医院里面对各种收费项目没有感觉，只有在患者逃费自己赔钱时才感叹医院花费太高。同学们将来都有机会成为患者或者患者家属，此时可能会对这些“敷衍的诊断”感同身受，也会觉得600块并不是小数目。