鉴影识病：一个病例教你学习急性基底动脉闭塞

患者，男性，50岁，因“头晕3天，左侧肢体麻木2.5小时，昏迷1小时”入院。

现病史：患者2022年11月30日无明显诱因下出现头晕、视物模糊，12月1日22点头晕持续至入睡前，12月2日凌晨4点醒后自诉左侧肢体麻木，不能起身伴言语含糊，家属开车将其送至急诊，途中凌晨5点患者呕吐胆汁样液体一次，5:46患者到达抢救室时已昏迷。

既往史：否认高血压、糖尿病，否认房颤、冠心病等其他病史。否认吸烟饮酒史。

查体：昏迷，鼾式呼吸，压眶+，双瞳等大，对光存在，右眼外展位，伴眼震，左眼居中位，双侧鼻唇沟对称。四肢未见自主活动，疼痛刺激无回缩，双侧病理征（+）。NIHSS 32分。

诊疗经过：

根据患者发病过程首先考虑急性脑血管病累及后循环可能，急诊立刻予以影像评估，CTA（图1）提示患者基底动脉闭塞，CTP（图2）显示后循环缺血。结合患者年龄以及发病后的影像学评估，立即予以急诊取栓开通闭塞血管。

图1. 患者头颅CTA示基底动脉闭塞。

图2. 患者头颅CTP示后循环缺血。

术中脑血管造影明确患者基底动脉闭塞，选取6F 90cm 长鞘超选至右侧椎动脉，使用5F 115cm中间导管，利用微导丝及微导管将中间导管送至血栓处进行抽吸，抽出大量暗红色血栓，造影见基底动脉起始部重度狭窄（约90%），远端显影但血流速度较慢（图3）。观察10分钟后再次造影发现前向血流较难维持，决定进一步行基底动脉球囊/支架成形术。使用2x15mm Gateway球囊在狭窄处预扩，手推造影剂可见狭窄好转，原位释放4.5x22mm EP支架。再次造影发现局部仍狭窄明显，再次使用2x15mm Gateway球囊导管至狭窄处进行后扩，基底动脉近端狭窄较前明显改善（约30%），前向血流通畅（图4）。患者治疗后神志转清，肢体可活动，转至康复医院进一步康复治疗。

图3. 患者血管介入治疗首次中间导管抽吸前后脑血流情况及术中抽吸出的血栓。

图4. 患者血管介入治疗球囊扩张及支架植入后基底动脉近端狭窄明显改善。

综合患者病史、体征、影像学检查，诊断为：基底动脉闭塞脑梗死。

急性基底动脉闭塞（basilar arteryocclusion, BAO）

急性基底动脉闭塞（basilar arteryocclusion, BAO）是最严重的缺血性卒中类型，发病仅占缺血性卒中的1%，但病死率可达80%^[1]，因此如何挽救这些患者的生命就显得尤为重要。

血管内治疗是目前积极探索的治疗方法。已发表过两项基底动脉闭塞血管内治疗的多中心随机试验-BASICS研究^[2]和BEST研究^[3]，分别评价了发病6h和8h进行基底动脉闭塞血管内治疗的疗效。尽管BASICS的总体结果表明血管内治疗没有显着获益，但置信区间的宽度提示不排除血管内治疗获益的可能性。

【专家点评】

刘旭 复旦大学附属中山医院 神经内科副主任医师

2022年10月在NEJM上报道了两项中国的随机对照试验—ATTENTION研究^[4]和BAOCHE研究^[5]的结果。这些试验纳入了基底动脉闭塞并且神经功能中度至重度缺损（NIHSS评分≥10）的患者，分别接受血管内治疗联合最佳内科治疗或单独最佳内科治疗。在两项试验中，血管内治疗明显优于最佳内科治疗。针对急性基底动脉闭塞治疗的不断探索，各种大型RCT研究结果的推出，都提示血管内治疗的优势，未来将会有更多的患者从中获益。

本文作者：张广征博士

复旦大学附属中山医院神经内科