病例转上级医院的肿瘤晚期患者出院证明书写

这是一个在我院治疗后病情进展的晚期肺癌患者，有胰腺转移，出现了副瘤综合征，患者希望到上级医院就诊。我们看看这个出院证明写的有什么问题。

患者老年女性，主因“确诊右肺小细胞肺癌1年余，记忆力下降5天，感觉性失语1天”入院，查体：体温：36℃，脉搏：89次/分，呼吸：22次/分，血压：160/80mmHg，神志清楚，精神尚可，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。口唇无紫甜，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流阴性，气管居中，胸廓对称未见畸形。呼吸动度两侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹肌软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。感觉性失语，计算力、定向力查体不配合。辅助检查：血…………………………………………见新近脑梗塞灶，较前2023-03-01片变化不大。2、扫及双侧上颌窦及筛窦少许炎症。3、磁共振血管成像(MRA)示：右侧大脑前动脉A1段未见确切显示，其远段由左侧颈内动脉供血；右侧大脑前动脉A2段较对侧稍纤细。患者入院后予以甘露醇改善症状；完善检查，于2023-7-7行腰椎穿刺术，送检脑脊液生化：氯117.6mmol/Ll。脑脊液常规检查(CSF)：红细胞计数6.0×10~6/L1。16T843927[脑脊液病理]：未查见肿瘤细胞。结合症状、查体及辅助检查考虑副癌综合征，予以外送副癌综合征14项：脑组织切片TBA检测阳性，GABABR抗体强阳性，滴度1:100，Trin9强阳性，滴度1:300，Trim67抗体强阳性，滴度1:300。请神经内科会诊后考虑自身免疫性脑炎可能，建议转至神经内科继续治疗，与家属沟通后患者拒绝转科治疗。针对患者甲状腺功能异常，请内分泌科会诊后诊断为：甲状腺功能减退症，建议予以优甲乐75ug 口服 1/早(空腹，早餐前半小时)，注意监测脉搏情况；现患者一般情况尚可，并要求出院自行前往XXXX医院就诊，请示上级医师，交代出院相关注意事项，予以办理出院。

写的好的地方是写清楚了患者为什么要转上级医院——因为她出现了“副瘤综合征”这一复杂严重的并发症，诊断依据也写了。写的不好的地方是，没有写清楚既往的治疗方案。因为针对副瘤综合征治疗的最佳手段是针对肺癌本身治疗，所以外院肯定要考虑是否化疗，化疗方案是否需要更改，是否需要放疗。出院证明里面要写清楚患者既往用了哪些化疗方案，具体时间可以不用写，升级成了哪种治疗方案，是否放疗，目前评估是否稳定。出现了哪些并发症，并发症是否得到处理，比如在胰腺里面放了个支架，缓解梗阻性黄疸。

出院证明代表了医院的门面，一定要简洁明了，一眼能让外院医生看清楚故事全貌。无关紧要的症状查体尽量“一笔”带过。