文献分享：术中 phaco对Berger间隙的影响

关键词：白内障超声乳化吸除术  术中OCT Berger Space  前段玻璃体脱离  晶体后颗粒物质  白内障手术超声乳化累计能量  抽吸总时间  连续性后囊环形撕除

Berger 腔（ Berger Space，BS）最早于1887年由解剖学家Berger首次报告，它是晶体后囊膜与玻璃体前界膜间的一个潜在腔隙。一直以来，受限于技术的发展，医生难以在活体上对BS进行直接观察，对其知之甚少。直到2016年，Dhubhghaill等通过RESCAN 700在白内障术中观察到了BS ，证实了BS作用类似滑膜，缓冲晶体形变对眼后段组织产生影响的解剖意义。2020年，Anisimova等又发现白内障手术超乳过程中如果包绕BS的Wieger韧带破裂，BS内积聚过多液体，会使晶体后囊前飘，术中仪器容易触碰到后囊膜，这增加了后囊撕裂的风险。那么白内障手术究竟对BS会造成什么样的影响呢？本期，我们来看看南通大学附属医院管怀进教授团队对此进行的深入研究。

Part 1

30秒精简版

白内障超声乳化吸除术损伤BS正常解剖结构，前段玻璃体脱离的发生率大大增加。

超过1/3患者，晶体片段等物质术中会进入晶体后囊后间隙，这可能与术后眼后段并发症有关。

术中OCT下确认玻璃体前界膜与晶体后囊完全分离，再进行连续性后囊环形撕囊才是安全的，术后无玻璃体前界膜破裂及玻璃体疝形成。

Part 2

详细解读

一.白内障超声乳化吸除术对Berger间隙的影响

管怀进教授团队进行了一个前瞻性队列研究。通过裂隙灯、前节OCT和术中OCT观察进行白内障超声乳化吸除患者术前、术中和术后是否存在BS和其内颗粒物质（MIB），分析手术参数（如超声乳化能量、时间等）与BS的关系。

术前——裂隙灯和前节OCT下：119 眼中仅4 眼（3.4%）检出 BS（如图1所示），均未发现MIB

➤患者，女，47岁，双眼年龄相关性白内障

右眼术前眼前节和Berger间隙图像

A ：裂隙灯可见皱褶的玻璃体前界膜（箭头）

B ：前节OCT可见晶体后囊膜（红箭头）和玻璃体前界膜（白箭头）之间的低反射区即为Berger间隙

术中——皮质吸除还未植入晶体时，显微镜及术中OCT下观察到 47眼（39.5%）有BS，其中20眼（16.8%）出现MIB，MIB物质是晶状体皮质，色素颗粒。

➤患者，女性，86岁，双眼年龄相关性白内障，右眼术中观察 BS

2A：晶状体后囊膜后多个大小不等的白色晶状体皮质颗粒（箭头）

2B：术中OCT见玻璃体前界膜前表面高反射点

2C：悬浮于 BS 内的高反 射点（箭头）

➤患者，女性， 67岁，双眼年龄相关性白内障

3A：晶状体后囊膜后弥漫色素颗粒（箭头）

3B：BS内多个细小高反射点（箭头）

3C：BS内多个细小高反射点（箭头）

多因素分析显示高度近视、视网膜色素变性、剥脱综合征和晶体脱位等悬韧带脆弱高危因素和超声乳化累计能量复合参数较高是导致BS改变的主要危险因素。

术后一个月——33眼（27.7%） BS较术中减少（P=0.001）且BS宽度显著缩小。

BS内颗粒数量和大小较术中均有不同程度减小。

术后1个月，BS宽度减小，其内颗粒减少

本研究通过观察围手术期BS形态和结构变化，提示了白内障超声乳化吸除术中的机械损伤和流体动力学改变会导致本就脆弱的 Wieger 韧带出现损伤、断裂。手术过程中，晶体后囊膜与玻璃体前界膜之间的粘连进一步松解、延长，注吸产生的高速液体射流经悬韧带纤维间隙和断裂的 Wieger 韧带进入 BS，晶状体碎屑及虹膜色素也可经此通道进入BS。术后BS内的一部分液体及晶体皮质分解产物反流至前房并经房水循环常规途径流出，还有部分液体可能经玻璃体进入血液或淋巴液。

之后，管怀进教授团队做了更多的观察，进一步探究白内障手术中出现BS玻璃体前界膜与晶体后囊膜分离即前段玻璃体脱离及晶体后颗粒的发生率，术中的影响因素有哪些，晶体后囊后间隙颗粒物质的来源。

二：白内障手术中前段玻璃体脱离和晶体后颗粒：发生率，危险因素及病理证据

本研究观察了205眼中前段玻璃体脱离（AVD）和晶体后颗粒的发生率。记录白内障核分级，超声时间，平均能量，超乳累计能量复合参数，总抽吸时间等参数。

1.前段玻璃体脱离发生率

术前5眼出现自发性AVD。

手术过程中，术中OCT下看到115眼（56.1%）出现AVD，其中81眼玻璃体前界膜与晶体后囊膜完全分离，34眼部分分离。其中2只患眼，术中OCT观察到玻璃体前界膜呈漏斗样，这可能是玻璃体-晶体交界面的发育异常。术中漏斗状玻璃体前界膜破裂成管状通向玻璃体腔（如图5），这两个患者超乳过程中都发生了完全性玻璃体前脱离。

该患者，AVD且玻璃体前界膜破裂

A：显微镜下术前图像

B＆C：术中OCT可见玻璃体前界膜和晶体后囊紧挨着

D：超声乳化吸除晶体后，玻璃体前界膜破裂

E＆F：术中OCT可见玻璃体前界膜破裂（白色箭头）

通过术中OCT可以看到大多数AVD起源于晶体囊袋边缘，逐渐进展到中心，形成个新月形间隙。在一些AVD患者中，脱离位置多位于眼球下半部，即脱离部分与切口的位置相反。这可能与透明角膜切口多做在上方，而超乳和I/A都向下作用，下方受到的影响更大有关。

2.晶体后间隙颗粒状物质发生率

75眼（36.6%）晶体后间隙出现不同形态的颗粒状物质，其中52眼为晶体皮质片段，13眼为色素颗粒，9眼两者均有。

A＆B：显微镜下观察到不规则形态的物质

C＆D：不规则物质附着于玻璃体前界膜上

E＆F：组织染色显示为晶体皮质片段

3.白内障超声乳化吸除术中的影响因素分析

多因素分析显示超乳累计能量复合参数、抽吸总时间与AVD发生率和晶体后物质成正相关。这也进一步证实：超乳累计能量复合参数越高，对眼内其它组织（如悬韧带纤维和Wieger韧带）的损伤越大；抽吸时间越长，对悬韧带纤维的牵拉越大，悬韧带纤维受损也越严重。手术过程中，当前房压力高于玻璃体腔压力时，液体或晶体皮质碎屑就会通过受损的悬韧带纤维和Wieger韧带反流。而术中玻璃体前界膜破裂而后囊膜完整的患眼，推测是由于晶体后间隙在I/A过程中过度水合所致。

4.连续性后囊环形撕除，晶体后囊膜后物质证实为晶体片段

5眼晶体后囊膜后颗粒物质太大或太多（如图6），在术中OCT引导下进行了连续性后囊环形撕除并吸除晶体后间隙物质。术中OCT能够实时对玻璃体-晶体交界面进行成像，帮助医生确认玻璃体前界膜完全与晶体后囊膜分离。若分离不完全，连续性后囊环形撕除会使玻璃体进入前房，引起术后高眼压和视物模糊。术后，5位患者均未出现玻璃体前界膜破裂及玻璃体疝。术后对晶体后囊膜后的物质做了免疫组化，证实为晶体皮质片段。

Morgagnian白内障

A＆B:晶体吸除后，看到大量白色物质在晶体后囊

C＆D：术中OCT可见后囊膜连续，晶体后间隙有弥散的高反射物质

E：连续性后囊环形撕除，吸除晶体后物质

F＆G：术中OCT可见晶体后间隙的高反射物质消失，玻璃体前界膜完整（箭头所示）

科研加油站

今日的分享中，我们看到

1.术中OCT是活体观察玻璃体-晶体交界面、研究Berger Space的一个很好的工具。

2.文章给我们提供了几个可以进一步探讨研究的话题：

✓ 晶状体皮质和色素颗粒均为自身抗原，晶体后囊膜后间隙内的皮质及色素颗粒，是否会通过玻璃体进入血循环系统，引起葡萄膜炎。本研究对患者进行了随访，有一位玻璃体前界膜破裂的患者出现了慢性葡萄膜炎的迹象，这还需要大样本的研究进一步验证。 

✓ 玻璃体-晶体交界面的损伤以及玻璃体-晶体间屏障功能破坏，是否与白内障术后眼后段的并发症（如视网膜脱离和黄斑水肿）有关也可进行进一步的研究。