文献评述：衰弱、血流动力学与术后死亡率

问题：

术中血流动力学变异度是衰弱和死亡率之间联系机制的组成部分吗？

发现：

血流动力学变异度的确是衰弱和死亡率之间关系的部分中介因素。

意义：

术中平均动脉压绝对变化>15%的频数减少是与衰弱相关的死亡率增加机制的一部分；需要进一步的研究来了解自主神经功能障碍在术后死亡率中的作用。

文献资料

Leslie A等研究人员在《AA》2019年6月发表了题为《Association of Preoperative Frailty With Intraoperative Hemodynamic Instability and Postoperative Mortality》的文章，对术前衰弱与术中术中血流动力学不稳定及术后死亡率的相关性做了回顾性分析，并揭示了其关联性的可能内在机制。文章摘要如下：

背景：衰弱是一种生理储备下降的状态，与老年人围手术期死亡率密切相关。然而，目前还不清楚衰弱与死亡率之间的联系机制。以术中血流动力学变异性降低为形式的自主神经功能障碍已被证明与死亡率增加有关。作者的目的是观察衰弱患者在麻醉状态下的血流动力学变异性是否较低，以及这一变异性改变对介导衰弱与30天死亡率之间关系的作用。

方法：作者对2008年7月至2012年12月期间年龄大于65岁的1223名手术患者进行了单中心回顾性研究。衰弱状态被标记为:年龄>70，术前体重指数<18.5，红细胞压积<35%，白蛋白<3.4g/dL，肌酐>2.0mg/dL。我们根据性别、手术时间、ASA分级和输血需求调整衰弱状态值，对30天死亡率的结果进行建模。术中血流动力学变异性定义为连续5分钟间隔的平均动脉压(MAP)绝对变化>15%的计数。作者评估了术中血流动力学变异作为衰弱和死亡率之间关系的中介(调节因子)作用，并核查了3项前提条件：（1）身体衰弱须影响MAP绝对变化分数>15％的发作频数；（2）MAP绝对变化分数> 15％的发作须影响30天死亡率；（3）中介效应显着。作者使用了乘积法，其中中介效应被估计为前两个关系的乘积。然后，应用百分位数自举法获得95％的CI，以估计中介效应。

结果：衰弱状态值与MAP15%绝对变化率发作频数呈反比关系。衰弱状态≥4项群体MAP15%绝对变化率发作频数下降可达40%。对于死亡率，MAP15%绝对变化率发作频数具有保护作用。在死亡率模型中加入MAP15%绝对变化率后，衰弱优势比从10.6降至9.1（大于4项者），提示MAP15%绝对变化率发作频数为确切中介。

结论：衰弱与术中血压变化较少相关，而衰弱与30天死亡率的关系部分是由MAP15%绝对变化率的发生频数介导的。这表明，自主神经失调可能是衰弱与围手术期死亡率之间联系的部分因素。作者表明其发现与近期文献一致，提示完整的自主神经系统可降低围手术期死亡率。

专家点评

所谓衰弱，即指因生理储备不断下降和（或）健康缺陷不断累积而出现抗应激能力减退的非特异性状态为特征的的一种临床综合征^[1]。目前已较明确衰弱可明显增加围术期并发症与死亡率^[2]，并有研究比较了不同衰弱表型与手术预后的关系^[3]。同样有研究提出对有衰弱表现的老年手术患者进行早期筛查和干预，或能获益^[4]。

虽然有诸多围手术期衰弱相关研究，但对衰弱与围术期死亡率及并发症增加的内在机制研究尚无报道。该文作者以近期术中血流动力学变异性与围术期死亡率的相关性研究为切入点，提出术中血流动力学变异性可能介导了衰弱对围术期死亡及并发症发生的影响。研究采用回顾性单中心研究，通过中介效应分析，以MAP15%绝对变化率发作频数作为术中血流动力学变异性评价指标，基本确定术中血流动力学变异性对衰弱相关围术期死亡率增加的中介作用。作为一项开创性的机制探讨研究，其临床实践意义显著。但其对衰弱的定义和分级未采用国际化标准量表，可能为后续的进一步前瞻性干预研究带来困难。

参考文献

1.Walston J , Hadley E C , Ferrucci L , et al. Research Agenda for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding of Physiology and Etiology: Summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 2006, 54(6):991-1001.

2.Makary M A , Segev D L , Pronovost P J , et al. Frailty as a Predictor of Surgical Outcomes in Older Patients[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2010, 210(6):901-908.

3.Sadiq F , Kronzer V L , Wildes T S , et al. Frailty Phenotypes and Relations With Surgical Outcomes[J]. Anesthesia & Analgesia, 2018, 127(4):1017-1027.

4.Frailty Consensus: A Call to Action[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2013, 14(6):392-397.