6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床指南

1.  喘息指呼吸过程中气道发出的持续、粗糙的声音，是临床常见症状。其发生机制基于流体力学原理，当气体通过狭窄的气道时出现湍流，冲击气道壁产生异常声音。广义的喘息体征包括干啰者和喘鸣。（1）干啰音：根据音调的高低可以高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音包括哮鸣音和哨笛音，指呼气相时长>250 ms的连续且高调（基音频率≥400 Hz）的乐性杂音，主要发生于下气道；低调干啰音又称鼾音，指吸气相时长>250 ms且低调（基音频率<200 Hz）的杂音类似鼾声，主要发生在喉部和大气道。（2）喘鸣：又称喉鸣或喉喘鸣，是吸气相出现的高调乐性杂音，发生于主支气管以上的大气道。

2.  根据文献以及临床经验，将喘息分类如下：（1）基于喘息次数分为初次喘息和复发性喘息或反复喘息。复发性喘息定义为发生过2次或以上喘息，间隔时间至少7 d，间隔期无喘息症状和体征；3次及以上喘息可视为反复喘息。（2）基于反复喘息的诱因和预后，可分为发作性喘息、多因性喘息以及其他原因喘息。发作性喘息反复发作诱因通常为呼吸道病毒感染，非病毒感染间期无喘息症状，故也有称为病毒感染相关性喘息，一般无家族和个人过敏史，至学龄期喘息多消失。多因性喘息反复喘息的诱因有多种，除病毒感染外，非病毒感染期间如运动、大哭、大笑、寒冷、接触过敏原和刺激性气体等均可诱发喘息发作，一般有家族和个人过敏史，多数喘息持续至学龄期，发展为学龄期哮喘。发作性喘息和多因性喘息均无呼吸道基础疾病。其他原因喘息指存在呼吸道基础疾病如支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）、先天性或者后天性气道狭窄、CF等发生的喘息。（3）基于喘息发作持续时间分为急性喘息（<2周）、迁延性喘息（2~4周）、持续性喘息（>4周）。（4）基于症状的严重度分为重症和轻症。重症为存在低氧血症表现（出现气促或呼吸困难，鼻煽、吸气性凹陷、心率增快、指脉氧饱和度≤0.93等）；轻症为无低氧血症表现。

3.  反复喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支气管炎、支气管异物、BPD、原发性免疫缺陷病、GF、PCD、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、胃食管反流病等误吸引起的反复吸入。

4.  持续喘息的病因除哮喘未控制外，还包括支气管异物、BO、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、支气管结核以及支气管内肿瘤等。

5.  重症喘息的病因主要为重度哮喘发作、胃食管反流等引起的吸入和支气管异物、BO以及上述先天性和后天性气道异常等合并呼吸道感染时。

6.病史询问包括首次喘息时间、发作时间、持续时间、诱因、缓解方式、伴随症状如有无发热、咳嗽性质和特征，有无异物吸入或者呛咳史。平喘药物治疗效果、其他药物治疗效果、能否自发缓解或有无突发突止的特点（可逆性和发作性），发作时间和诱因是否大致相同（重复性），咳嗽有无金属声或者声音是否高亢洪亮、是否伴有喉鸣音或吸气时的异常声音（提示气道受压），是否有恶心、拒奶、腹痛、腹泻等表现（过敏等）。既往有无反复呼吸道或其他部位感染，有无过敏性疾病表现，有无BPD等疾病表现，有无长期或者反复咳痰史，有无腺病毒、肺炎支原体肺炎等感染病史，有无长期腹泻、营养不良，鼻-鼻窦炎和中耳炎等表现。出生史及个人史包括是否为早产儿、出生后是否进行氧疗和（或）辅助呼吸支持及持续时间等。家族过敏性疾病史、结核病史、反复感染史等病史。应进行全面体格检查，评估生长发育情况，面貌有无异常，判断喘息以吸气为主还是呼气为主，喘息音为单侧还是双侧，呼吸音是否对称。判断咳嗽性质和特征，咳嗽和吸气时有无异常声音，有无缺氧征象和沉默胸等。

7.除毛细支气管炎和哮喘以外，当考虑其他喘息原因时，可进行胸部X线检查或胸部CT检查。胸部X线检查可提示支气管异物以及其他原因的气道狭窄、肺部感染等。胸部透视可发现支气管异物，但临床较少应用。常规胸部CT可诊断肺内炎症、支气管狭窄、支气管扩张以及支气管异物等。气道重建可诊断声门下狭窄，支气管发育畸形和管外压迫、支气管内肿物等。怀疑BO时，应进行高分辨CT检查。胸部CT可动态观察和评估大气道及小气道病变，如气道软化，小气道病变所致空气潴留征。增强CT能明确气管外压性病变，如血管环及占位。上消化道造影对胃食管反流病有一定的诊断作用。磁共振成像可用于血管压迫性气管软化的评估，同时可以很好地观察心脏、大血管及纵隔情况。

8.肺功能检测以及可逆试验有助于哮喘的诊断；肺功能检查对于先天性或后天性气道狭窄以及BO有一定的提示价值。除支气管结核和肺结核以外，肺功能检查可用于其他原因的喘息患儿。

9.变应原检测有助于哮喘诊断；在生命早期（≤3岁）对吸入变应原的致敏有助于对喘息的病因诊断以及对预后的预测，建议对于可疑哮喘以及发作性或多因性喘息患儿，应尽可能进行变应原检测。

10.病原体检查适应证：呼吸道感染与喘息发作和加重有关，病毒感染是3岁以下急性喘息、哮喘急性发作以及反复喘息的主要原因，细菌感染也可以是急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息的原因。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染可引起急性喘息发作、慢性持续哮喘以及难治性哮喘。对于可疑呼吸道感染引起的喘息可进行相关病毒、细菌和非典型病原体等检查，慢性持续哮喘、难治性哮喘治疗效果不佳者可进行MP检测。

11.支气管镜检查适应证：建议用于喘息原因不明、反复喘息或持续喘息或者重症喘息者，需要通过支气管镜检查并结合胸部CT等明确喘息病因；已诊断哮喘，如经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病者；难治性哮喘需进行气道炎症标志物检查与炎症表型确认者。

12.健康婴儿中胃食管反流很常见，常开始于婴儿8周龄之前，甚至可能频繁发作，90%的患儿在1岁以前症状消失，但确有部分患儿存在胃食管反流病或者咽喉反流性疾病，反流可能是导致患儿喘息的原因之一。对于喘息合并有胃食管反流病或者咽喉反流性疾病相关症状的1岁以上患儿，可以进行生活方式及饮食干预，若无效，可进行抑酸治疗4~8周。如果这些治疗均无效，可以行内镜检查、口咽动态pH值监测、24 h食管pH值监测或者多通道腔内阻抗-pH值监测。

13.呼出气NO是气道Ⅱ型炎症的生物标志物，适用于喘息患儿特别在嗜酸性粒细胞增高者，有助于哮喘判断或可能发展为哮喘的预测；若合并鼻炎和鼻窦炎时，建议同时进行鼻NO检测。鼻NO测定还可协助PCD筛查和诊断，CF患儿鼻NO也可降低。

14.毛细支气管炎指2岁内幼儿，尤其是1岁内婴儿由于呼吸道急性感染（主要是呼吸道合胞病毒感染）而导致的第1次喘息。多发生于冬春季节，常有流涕、鼻塞等上呼吸道感染症状，随后出现咳嗽、喘息、气促、呼吸困难和吸气性凹陷、哮鸣音和（或）细湿啰音，严重者可出现阵发性喘憋，大多在10~14 d内自愈。毛细支气管炎可根据临床特征诊断。

15.喘息性支气管炎指伴有喘息和哮鸣音表现的急性支气管炎。常见于6岁以下儿童，多与呼吸道感染有关。临床上第2次喘息或2岁以后喘息更趋向于诊断为喘息性支气管炎，大部分患儿至3~4岁时复发次数减少，6岁后不再发作。小部分患儿可反复发作，进展为哮喘。患儿可伴有过敏体质。

16.哮喘以反复咳嗽、气急、胸闷和喘息发作为特点，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。常有哮喘家族史和个人过敏史。夜间或固定时间的非特异性咳嗽、运动或哭闹后咳喘、上呼吸道感染后迅速出现咳嗽、喘息对哮喘的诊断具有重要的提示价值，吸入β2受体激动剂治疗有效以及肺功能显示可逆性气流受限有重要的诊断意义，吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）治疗有效也有助于诊断。

17.发作性喘息常见于3岁以下的婴幼儿，喘息通常由呼吸道病毒感染诱发，随感染控制和对症治疗而完全缓解，非病毒感染间期无喘息症状，胸部影像学表现正常，家族和个人过敏史不明显，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床和影像学表现诊断。发作性喘息患儿病情缓解后，一般不需要长期ICS治疗。

18.多因性喘息除发生于呼吸道感染期间以外，剧烈活动、大哭、接触吸入或食物过敏原等均可诱发，非呼吸道感染期间夜间或者凌晨可出现喘息，一般有家族和个人过敏史，胸部影像学表现正常，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床、影像学表现、变应原检测等诊断。多因性喘息多为学龄前期哮喘的表现，若发作频繁或者严重，需按哮喘方案长期治疗。

19.细菌感染可引起急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息，多见于有呼吸道基础疾病合并呼吸道感染者，常伴有发热、痰多以及基础疾病的相应表现，痰液和支气管肺泡灌洗液等标本培养阳性，抗菌药物治疗有效。细菌感染引起的迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）中，可伴有喘息（高达60.6%~75.0%）表现，PBB临床诊断线索为慢性湿性咳嗽>4周；除外其他原因引起的咳嗽；痰培养或者支气管肺泡灌洗液培养，单一细菌培养菌落计数>1×104 cfu/ml或咳嗽经口服2周抗菌药物治疗有效。

19.MP感染可以引起急性喘息发作，常伴有发热、咳嗽等感染表现，影像学可表现为支气管炎或者肺炎或细支气管炎。MP感染也可引起持续以及难治性哮喘和（或）反复哮喘发作，对于这些患儿，通过病原检测有助于诊断。衣原体感染极少引起喘息。

20.如何识别和诊断气道异物引起的喘息：三联征表现为咳嗽、喘息和（或）哮鸣音以及呼吸音减弱，对于气道异物诊断特异性高达96%~98%。不同部位的异物会有不同的表现，喉气管异物表现为喉喘鸣、流涎和呼吸困难，以及声音改变；气管异物可听到异物拍击音和吸气相的哮鸣音；支气管异物可闻及患侧固定的呼气相或者双向哮鸣音，患侧呼吸音减弱；细小异物进入段及以下支气管一般不出现喘息。不同时期气道异物的表现也不尽相同，初期常引起剧烈咳嗽和喘憋，随着异物的深入，症状可缓解，后期异物嵌顿后常继发感染，表现反复咳喘。明确异物史、临床表现以及胸部X线检查、胸部CT和气道重建以及支气管镜检查可明确诊断。

21.如何识别和诊断支气管畸形和大血管畸形压迫气道引起的喘息：临床表现线索：（1）多在3月龄内出现喘息，活动或哭闹时明显，合并感染时喘息加重。一些“血管环”婴儿在特殊体位（背部弓起，颈部伸展时气管受压减轻）喘息减轻；（2）严重者伴有吞咽困难、喂养困难、呕吐等；（3）咳嗽声可响亮，咳嗽或吸气时夹杂喉喘鸣或鼾声等，胸骨上凹陷与缺氧症不一致，双相哮鸣音和（或）上气道呼吸音增粗；（4）气管插管或拔管困难；（5）可伴有先天性心脏病、面容异常和其他肺外发育异常表现。临床表现线索：（1）多在3月龄内出现喘息，活动或哭闹时明显，合并感染时喘息加重。一些“血管环”婴儿在特殊体位（背部弓起，颈部伸展时气管受压减轻）喘息减轻；（2）严重者伴有吞咽困难、喂养困难、呕吐等；（3）咳嗽声可响亮，咳嗽或吸气时夹杂喉喘鸣或鼾声等，胸骨上凹陷与缺氧症不一致，双相哮鸣音和（或）上气道呼吸音增粗；（4）气管插管或拔管困难；（5）可伴有先天性心脏病、面容异常和其他肺外发育异常表现。

22.如何识别和诊断食物过敏引起的喘息：临床表现线索：（1）多伴有皮肤过敏症状；（2）在摄入食物与喘息发作之间存在一定的时间关系；（3）有可重复性，摄取同一食物时可发生发作；（4）可伴有一些过敏性疾病病史、其他食物药物过敏病史及家族过敏性疾病史。首次接触的特殊食物引起的速发型过敏反应容易识别诊断，但是对于日常接触摄入的食物，诊断相对较难，依赖皮肤点刺试验和食物特异性IgE检测，阳性结果提示可疑过敏食物，不仅需要避免进食该食物1~2周，还要避免暴露于加工的环境，若喘息症状和肺通气功能好转，可初步诊断；若无明显改善，提示该食物并不是引起喘息的主要因素。诊断的金标准是食物激发试验，但施行该试验需要在具有抢救设备的条件下进行。

23.如何识别和诊断慢性肺吸入引起的喘息：慢性肺吸入误吸可由吞咽功能障碍、气道解剖或动力学异常如喉-支气管软化、气管-支气管狭窄、食管气管瘘、胃食管反流物等引起。临床表现线索：（1）喘息常为重症，或反复、迁延，多以夜间、进食及活动时明显，可伴有流涎和（或）呛咳、口腔分泌物增多等。也有表现为夜间阵发性低氧血症，伴或不伴反流动作；（2）有不同程度发育迟缓，肌肉张力异常，癫痫病史或面容异常等；（3）有胃肠道疾病表现或者病史。诊断需结合病史、体格检查和影像学特征。吞咽功能检查可选择X线片透视评估口腔、咽部和食管功能、鼻内镜检查和上消化道内镜检查等，食管24 h pH值监测、pH值-阻抗监测有助于胃食管反流病诊断。胸部影像学、儿童支气管镜检查可发现气道解剖或动力学异常等。

24.如何识别和诊断免疫缺陷病引起的喘息病：临床表现线索：（1）过敏性疾病如湿疹持续或者严重，对一种或者多种过敏原包括牛奶等严重过敏；（2）有反复呼吸道感染和（或）其他部位感染史，喘息可严重，反复、迁延，伴有痰多，有细菌等感染证据；（3）有鼻窦炎、反复发热、腺样体肥大、肝脾肿大、生长不良、外周血细胞减少、面容异常等表现；（4）父母或者同胞有类似病史。诊断需要免疫功能检查，有异常或者临床不能除外免疫缺陷病时，可进行基因检测。

25.如何早期识别和诊断感染后BO炎引起喘息：临床表现线索及诊断：（1）重症下呼吸道感染导致细支气管和肺损伤前驱史；（2）临床表现为持续或反复喘息、气促、呼吸困难、运动不耐受，肺部可听到哮鸣音、细湿啰音（又称爆裂音），重者有吸气性凹陷等；（3）症状和体征持续时间4~6周，对支气管舒张剂反应差；（4）影像学表现为马赛克征、空气潴留征、支气管壁增厚以及支气管扩张等；（5）肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

26.如何识别和诊断BPD引起的反复喘息：临床表现线索和诊断：（1）对于反复喘息发作的患儿，应询问出生史以及生后疾病和吸氧史。如果为早产儿（尤其出生胎龄<28周），出生后需要氧疗和（或）辅助呼吸支持至少至出生后28日龄或校正胎龄36周，而且目前的呼吸道症状起病于婴儿早期，提示BPD诊断；（2）影像学显示肺条索实质带和多发小囊性改变，肺气肿或灌注不均匀等，可诊断；（3）潮气呼吸肺功能提示中重度阻塞性通气功能障碍，或呼出NO降低时也应该怀疑BPD。应注意BPD与哮喘可能存在共病情况，临床评估中应注意BPD患儿是否同时存在哮喘。

27.如何在喘息患儿中早期识别和诊断PCD和CF：PCD和CF患儿均可发生喘息，多表现为反复或持续、不易控制的喘息。PCD临床表现线索：（1）伴有反复呼吸道感染、慢性湿咳、慢性鼻-鼻窦炎、慢性分泌性中耳炎、听力受损、内脏转位、支气管扩张或有相关家族史等；（2）有新生儿期肺炎或不明原因的呼吸窘迫病史。鼻呼出气NO测定、透射电镜、纤毛摆动频率及摆动形式分析、基因检测有助诊断。CF临床表现线索：（1）可伴有消化系统表现，如胰腺功能不全，出现脂肪泻、生长发育迟滞、体重不增、脂溶性维生素缺乏等；（2）婴儿期出现低钠、低氯、低钾及代谢性碱中毒。汗液氯离子试验和（或）基因检测可诊断。反复喘息的患儿确诊CF后需注意有无合并变应性支气管肺曲霉病；反之，临床确诊变应性支气管肺曲霉病时，也需注意是否合并CF。在反复喘息发作的CF患儿中，需考虑合并哮喘可能。

28.可供雾化吸入治疗的药物及应用适应证：常用雾化吸入药物包括ICS、支气管舒张剂、高渗盐水、黏液溶解剂以及抗微生物药物，在呼吸系统急慢性疾病中广泛应用，包括哮喘、伴喘息症状的下呼吸道感染、BO、原发性免疫缺陷病、CF、PCD、BPD等。不同雾化药物的适应证：（1）支气管舒张剂主要适用于上述疾病伴有明显咳嗽、喘息者，其中在哮喘急性发作中的作用确定，指南推荐为首选；在其他几类疾病中因有效性存疑而有争议，如患儿有过敏体质、哮喘高危风险可以按照哮喘急性发作方案进行治疗，其他需要在治疗过程中根据疗效决定是否继续使用。（2）ICS主要用于哮喘和可疑哮喘者等。（3）3%~7%高渗盐水主要用于CF等，PCD以及其他原因的支气管扩张目前证据尚不足。严重毛细支气管炎患儿，可在严密监测下使用3%高渗盐水雾化，但效果存在争议。（4）黏液溶解剂主要适用于存在气道高分泌状态、气道分泌物黏稠的气道急慢性疾病，如BO、PCD、CF、BPD伴分泌物明显增多。（5）α-干扰素临床用于毛细支气管炎治疗，但尚缺乏专用吸入制剂和高质量临床多中心研究。（6）妥布霉素：雾化吸入被美国食品药品监督管理局批准用于治疗CF合并铜绿假单胞菌感染，国产制剂也已上市。

29.糖皮质激素应用适应证：糖皮质激素应用包括全身性应用和吸入治疗。全身性应用主要适用于喘息严重急性发作。吸入治疗主要用于哮喘长期控制维持治疗和喘息急性发作。

30.抗组胺药物与白三烯受体调节剂应用适应证：抗组胺药物主要适用于轻度季节性哮喘合并变应性鼻炎的治疗，多数提示只能用于>2岁的患儿，也有认为>6月龄的患儿使用安全可靠，但<6月龄患儿缺乏循证医学依据。白三烯受体调节剂对哮喘，运动诱发哮喘、病毒诱发哮喘、阿司匹林诱发哮喘有其相对独特的作用。

31.抗菌药物的适应证和选用原则：初始判断为病毒感染诱发的喘息，病程不超过5~7 d，无细菌感染征象时，不推荐抗菌药物使用。对于持续喘息或反复喘息患儿，如一般情况好，无低氧血症，无细菌感染征象，也不推荐应用抗菌药物，需寻找病因。初始判断为MP感染引起的急性喘息或者反复、持续喘息，可应用大环内酯类抗菌药物。初始怀疑PBB时，可应用阿莫西林-克拉维酸等，考虑到未分型流感嗜血杆菌感染，可选择阿奇霉素等治疗。初始考虑先天性或者后天性气道狭窄、免疫缺陷病、CF、PCD合并感染引起喘息的可能时，可应用二、三代头孢菌素。对于迁延或者持续喘息、怀疑耐药革兰阴性杆菌感染者，可考虑应用加酶抑制剂或者三、四代头孢菌素等。对于频繁、严重反复持续喘息或治疗无反应者，应用阿奇霉素可能获益。

32.氧疗的指征和注意事项：重症喘息发作均需使用常规氧疗进行治疗。在常规氧疗中，氧气流量未充分加温湿化，吸入寒冷、干燥的气体可能导致上皮细胞功能下降、黏膜纤毛清除功能受损和气道炎症加重，在部分患儿中可能导致保护性支气管收缩反应和哮喘。当常规氧疗以及其他治疗未能缓解喘息时，可通过无创正压通气、经鼻高流量氧气作为呼吸支持，应谨慎监测接受无创正压通气治疗的儿童的潜在并发症，包括焦虑、不适、皮肤损伤和胃扩张，胃扩张增加呕吐和误吸的风险。