一例亚急性坏死性淋巴结炎病例

患儿，男，6岁， 以“发热半月”为主诉入院。半月前无诱因开始发热，体温最高达 38. 5°C ，无咽痛、咳嗽、呕吐及腹泻，无头痛，当地医院静点“头孢类抗生素”3天，体温降至正常，复查血常规发现白细胞低，遂停药，随即再次发热，自行口服抗生素3天，未见好转，后持续高热，热峰达39. 6°C, 仅退热对症治疗，未再给予抗生素。自发病来四肢关节无肿痛，无皮疹，无眼红，无眼睑水肿，体重无明显减轻。热退后精神反应可，饮食睡眠可，大小便正常。

个人史、家族史、出生史均无异常。

体格检查：T 37. 2℃, P 100 分， R20 分，神志清楚，呼吸平稳，周身未见皮疹，双侧颈部淋巴结肿大，右侧明显，大者约 2cm x 5cm, 质软，无触痛，活动度可，无黏连，局部软组织略有肿胀，皮温正常，腋窝、腹股沟处未触及肿大淋巴。咽充血，双侧扁桃体I度大，未见脓点。心肺无异常，腹平，肝脾未触及，四肢末梢温暖。

辅助检查：血常规： WBC 2. 09 x 109 L, 粒细胞计数 1. 48 X 109 L, 粒细胞比率 70.8% HB145g/L, PLT 109 x 109 。肝肾功无明显异常 。CRP 10mg/L 。ESR 23mm/h。血清铁蛋白 743. 8µg/L。免疫球蛋白 lgG lgA lgM 正常，补体正常。抗核抗体、抗 Sm 抗体 dsDNA 抗体均阴性。EB 病毒抗体、核酸阴性。颈部淋巴结病理结果回报：镜下所见：淋巴结结构破坏，组织细胞增生，伴坏死；免疫组化： CD163、CD20、CD21、Pax - 5阳性，CD30 阴性。

初步诊断：亚急性坏死性淋巴结炎

1.亚急性坏死性淋巴结炎（KFD）又称为菊池病，是一种自限性疾病，呈现出急性或亚急性病程，可持续数周。患者多表现为颈后部淋巴结肿大（60%-90%），常常伴有腋窝和/或锁骨上淋巴结受累。受累淋巴结通常质韧、有压痛，全身淋巴结肿大报道比较少（1%-22%）。淋巴结肿大通常伴有发热（35%-77%），其他不太常见的症状包括体重下降、恶心和呕吐，疲惫，头痛，关节痛，夜间盗汗，上呼吸道症状，以及咽痛等。肝大和脾大很少出现（<5%）。菊池病结外的部位受累较少，通常累及皮肤，偶尔出现在骨髓和肝脏。皮肤受累多影响面部和上半身，表现为皮疹、结节、红色斑丘疹、硬化性红斑、多形性红斑等。

2.神经系统：菊池病的神经系统并发症并不常见（约5%），具体的发病机制并不明确，可能与炎性脱髓鞘或血管炎有关，有研究表明有细胞毒性T细胞（CD8+ T）的介导，当合并脑炎时病情可能非常严重。菊池病的神经系统表现包括无菌性脑膜炎（最常见），脑炎，多发性单神经炎以及臂丛神经炎等。神经系统症状体征包括意识状态改变，头痛，抽搐，偏瘫，和畏光等。颅内病变多不对称，影像学改变包括颞叶、脑桥、基底节以及中脑、内囊、结合臂、导水管、第三脑室壁的T2/FLAIR高信号，脑室扩张、血管周围增强、中央血管周围间隙的点状弥散受限以及小出血灶也可以看到。

3.其他：如继发性噬血细胞综合征（HLH），菊池病和HLH的特点都是异常的组织细胞活化，有相似的促炎细胞因子谱，但是，合并HLH的菊池病预后很差、死亡率很高，因此应该高度警惕。

4.KFD患者的实验室检查可能完全正常，某些患者中，会有轻度贫血，轻度升高的血沉和CRP。其他的实验室检查包括白细胞减少（尤其是粒细胞减少，20%-58%的病例），少部分患者可表现为白细胞增多（2%-5%），在多达1/3的患者的外周血中可以看到异形淋巴细胞。某些患者中可能出现乳酸脱氢酶和氨基转移酶的升高。

5.组织学上，淋巴结通常有部分保存的结构，伴有滤泡增生，副皮质区是扩大的，表现出零散分布的、边界清楚的坏死区域。坏死区有大量的核破裂的碎片，在坏死的边缘有大量的组织细胞积聚。有时候只是在大量的组织细胞中有零散分布的孤立的凋亡细胞，混合有细胞碎片和破裂的核。在坏死病灶中，有大量所谓的新月形的组织细胞，在组织细胞中间，有零散分布的小淋巴细胞，激活的T细胞和一些浆细胞。通常缺乏中性粒细胞和嗜酸粒细胞，这是诊断的很重要的线索。在坏死区域的边缘，有成簇的浆细胞样树突状细胞（pDCs），还有免疫母细胞。而且，在坏死区域的边缘，还经常看到形成血栓的血管。

6.目前认为菊池病有3种组织学表现形式：增殖，坏死，和黄瘤样改变，增殖类的特点是副皮质区扩张，伴有大量的组织细胞和pDCs，混合有小淋巴细胞和破裂的核碎片。坏死类的特点是存在坏死。在黄瘤类病灶中主要是一些泡沫样的组织细胞，伴或不伴坏死。

7.菊池病的诊断主要是基于形态学的评估，识别出具体的病理特点是非常重要的。免疫组织化学染色有时是非常重要的，尤其是在活检组织有限、很难鉴别淋巴结病理特点的的情况下（比如穿刺活检）。菊池病中，组织细胞的溶菌酶、髓过氧化物酶、CD68、CD163、CD4是阳性的，病变中的淋巴细胞多数是CD3阳性的T细胞，相比于CD4表现出CD8的优势，CD20阳性的B细胞非常少。pDCs是CD123阳性的。

8.菊池病的鉴别诊断包括不同病因的感染性淋巴结炎，自身免疫性淋巴结肿大（尤其是系统性红斑狼疮），以及非霍奇金淋巴瘤。

9.糖皮质激素治疗有效，起始量泼尼 1mg/( kg · d) ，症状控制后逐渐递减，国外激素治疗疗程一般为2周，国内目前没有的糖皮质激素用量及疗程，一般在体温和淋巴结症状和体征恢复正常1个月后逐渐减量，每周减量5 ~ 10mg, 激素总疗程为2 ~4 个月 。

10.坏死性淋巴结炎是一种以淋巴结为主要病变的少见的良性疾病，目前漏诊和误诊率仍较高，需重视淋巴结的活检，有时需要反复多次进行不同部位淋巴结活检，有条件者一定要作免疫组化检查以排除恶性淋巴瘤，少数病例需要进一步随访观察，注意复发或合并其他疾病。短期内反复发作考虑与激素减量、停药过快过早有关，应视临床情况而决定疗程。外周血象、血沉及 LDH 的动态变化可作为参考指标。