SAH 和脑梗死并存，认识血管炎

患者，53 岁，女性；

主诉：因「突发头晕 7 天，言语不能 4 天，意识不清 2 天」入院。

现病史：2019-03 夜间睡眠时突发头晕，次日出现腹痛、恶心呕吐，我院急诊就诊，查体「BP: 190/110 mmHg，HR：71 bpm，颈稍亢，余神经系统无殊」，头颅 CT 示少量蛛网膜下腔出血，予脱水、解除血管痉挛等治疗；4 日后出现烦躁，查体见双眼可疑左侧凝视，右侧鼻唇沟稍浅，复查头颅 CT 示左侧基底节新增梗塞灶，弓上 CTA 示右颈内动脉颅内段末端闭塞可能大；5 日后病情加重，昏睡，头颅MRI示多发急性脑梗塞，进一步收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

查体：浅昏迷，双眼左向凝视，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧病理征阳性。颈亢。

辅助检查：

床旁超声心动图示：轻度二尖瓣反流。

图1. 发病初头颅 CT 示蛛网膜下腔出血（“→”）。

图2. 发病初颅内动脉 CTA 示右颈内动脉颅内段纤细、末端未显影（闭塞可能大）；双侧大脑前、中动脉纤细伴局部狭窄（“→”）。

图3. 发病 6 日头颅MRI：脑内多发急性梗死灶。

入院后完善腰穿，全程淡红色血性脑脊液，脑脊液初压 200 mmH2O，肿瘤脱落细胞阴性，停用抗血小板治疗，加强脱水降颅压及中性治疗，1 周后意识障碍加重，复查头颅 MRI 颅内梗死病灶较前增大。

图4. 发病 3 周复查头颅 MRI：颅内多发亚急性脑梗塞，病灶范围较前增大。

患者先后出现蛛网膜下腔出血及急性脑梗死，出血和缺血事件并存，弓上 CTA 提示颅内动脉多发狭窄闭塞，血管炎不能排除，请风湿科协诊，完善颞动脉彩超无异常，外送抗内皮细胞抗体和细小病毒抗体均阴性，血抗核抗体 1:100 和 β2 糖蛋白 1 阳性，进一步完善颅内动脉管壁成像(斑块)+增强示 1.左侧大脑中动脉闭塞可能；右侧大脑中动脉 M1 段管腔重度狭窄；双侧颈内动脉颅内段多发管腔内血栓形成伴相应节段管腔闭塞；颈内动脉颅内段管壁环形明显增厚伴强化，血管炎可能伴烟雾病样改变，请结合临床；双侧大脑前动脉纤细。2.脑内多发亚急性梗塞，病灶范围较前增大。

图5. 发病 3 周颅内动脉管壁成像+增强：颈内动脉颅内段管壁环形明显增厚伴强化。 

结合现有头颅 MRI 结果，考虑诊断：颅内血管炎，抗磷脂综合征待排，予激素冲击、抗风湿、抗血小板、调脂等治疗，复查头颅 MRI 未见新发病灶，患者意识逐渐转清，病情好转后出院。

图6. 激素治疗 1 周后复查头颅 MRI：病灶较前减小，未见新发病灶。 

综合患者病史、体征、辅助检查，该患者最终诊断考虑为系统性血管炎累及中枢神经系统，抗磷脂综合征待排。

血管炎累及中枢神经系统临床表现

血管炎是一组以炎症细胞浸润和血管壁破坏为病理特征的异质性疾病，可导致血管阻塞或动脉瘤形成，进而影响肺、肾、皮肤和关节等各种器官【1】。当血管炎累及到中枢神经系统时则称为中枢神经系统血管炎，是一种相对罕见但后果严重的疾病。中枢神经系统血管炎既可以作为原发性疾病发生，也可以作为全身性疾病的一种表现，如继发于感染、系统性血管炎、结缔组织疾病或恶性疾病【2】。

多种类型的血管炎均可导致中枢神经系统受累，引起一系列神经系统症状（表1）【2】。然而，这些症状缺乏特异性，使得诊断具有一定的困难【2】。

表1. 不同类型血管炎引起的中枢神经系统症状

目前由于影像学技术的快速发展，特别是颅内动脉管壁成像+增强MRI

（Vessel-wall contrast enhancement magnetic resonance imaging，VM-CE MRI）技术的发展，对于颅内血管病变的原因查找以及中枢神经系统血管炎的诊断提供了极大帮助（图1和表2），但确诊金标准仍为脑活检组织病理【3-5】。

图1. 中枢神经系统血管病变的管壁磁共振（Vessel wall magnetic resonance imaging，VW-MRI）表现。PACNS 合并复发性缺血性卒中患者 TOF-MRA 显示 MCA M1 段狭窄（图A，白色箭头），T1W 黑血序列（图B，白色箭头）对比增强后动脉壁明显同心强化（*对侧正常M1段）。静脉注射高剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺后，增强效果明显减弱（图D，白色箭头），MRA 表现无变化（图C，白色箭头）。随访期间无卒中复发。新冠病毒相关性隐源性缺血性脑卒中患者 MRA 和 VW-MRI 表现为 ACA 狭窄（图E，白色箭头），VW-MRI（图F，白色箭头）增强。梅毒性中枢神经系统血管炎患者 MRA 显示多灶动脉管腔不规则（图G，白色箭头），VW-MRI 显示相应 MCA 段多灶强化（图H，白色箭头）【5】。

表2. 常见颅内血管病变原因的 VW-MRI 表现【5】

尽管国外最新的指导方针建议逐步实施新的生物制剂如 CD20 单克隆抗体 rituximab （RTX），IL-6R 抑制剂 tocilizumab （TCZ）和 TNF-a 抑制剂等，但许多国家仍然负担不起。因此，糖皮质激素和传统的合成疾病修饰抗风湿病药物（csDMARDs）仍然是诱导和维持治疗的主要药物。诱导治疗包括糖皮质激素联合环磷酰胺（CYC）。硫唑嘌呤（AZA）是最常用的维持疗法，其次是甲氨蝶呤（MTX）和霉酚酸酯（MMF）【2】。

【专家点评】

姜林娣

复旦大学附属中山医院 风湿免疫科主任医师

血管炎是一组可累及全身各个器官的异质性疾病，其病理特征是炎症细胞浸润和血管壁破坏，即可导致血管阻塞，又可导致血管壁扩张形成动脉瘤。因此，血管炎即可引起缺血性事件，又可导致出血性事件。当血管炎累及到中枢神经系统时，则可同时引起缺血性卒中和脑出血的临床事件。

中枢神经系统血管炎即可为原发，又可继发于其他病因如感染、非炎症性自身免疫性疾病、副肿瘤或外源性（辐射或药物诱导）。这些继发性因素均可导致相似的神经系统症状，因此，在诊断中枢神经系统血管炎时，一定要仔细排查此类继发性因素。对于系统性血管炎，当累及到多个系统时不难诊断，但当只有中枢神经系统受累时，诊断则相对比较困难。此外，对于中枢神经系统血管炎，由于缺乏特异的临床表现和确定的诊断标记物，确诊具有一定的难度和挑战，金标准仍依赖于组织病理。本病例患者先后出现了蛛网膜下腔出血和脑梗死。此外，病程中还出现了腹痛、恶性、呕吐，血化验提示急性心肌梗死，血抗核抗体 1:100 和 β2 糖蛋白1阳性，糖皮质激素治疗有效，因此，本患者考虑为多个器官受累的系统性血管炎。

目前，颅内动脉管壁成像 + 增强 MRI（Vessel-wall contrast enhancement magnetic resonance imaging，VM-CE MRI）的技术发展，给颅内血管病变原因的查找以及中枢神经系统血管炎的诊疗提供了极大的帮助，其可较为特异的区分颅内管壁狭窄原因，如动脉粥样硬化或血管炎导致的狭窄。一般来说，动脉粥样硬化导致的血管狭窄表现为血管壁偏心强化，多在活动性斑块中显示，而血管炎导致的血管狭窄则表现为向心性均匀性明显强化。

血管壁内持续的炎症反应不仅会导致全身多个器官的损害，还会导致神经功能障碍和死亡。一旦血管炎累及到中枢神经系统，血管炎导致的死亡率则大大增加。

针对本病例，患者以蛛网膜下腔出血起病，继而出现多发脑梗死，意识障碍进行性加重，血化验及颅内管壁磁共振成像支持系统性血管炎诊断，予激素、抗血小板等治疗后意识转清，症状改善，后续恢复良好。以后全身血管检查，明确系统性血管受累。因此，血管炎导致的脑梗死具有特定的治疗方案，临床医生一定要掌握其临床表现及影像学特征，做到早期诊断，及时治疗，这对改善患者的预后至关重要。

本文作者：马媛媛

复旦大学附属中山医院神经内科住院医师